Définition

La tuberculose est une maladie infectieuse transmissible due â une mycobactérie (Mycobactérium

tuberculosis , bacille de Koch ou BK). Bien plus rarement, elle peut être due à M. bovis et M. africanum.

La transmission se fait d'homme à homme qui constitue le principal réservoir. La voie de contamination est avant tout respiratoire, favorisée par la toux.

Au plan histologique, la tuberculose est responsable d'une lésion élémentaire caractéristique : le granulome épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse.

 

Il existe cependant des disparités avec des groupes à haut risque :

• Personnes âgées, éthylo-tabagiques, groupes socio-économiques défavorisés, logements insolubles, foyers surpeuplés...

• Population étrangère, migrants :

                            . maghrébins (risque x 10) ;

                            . maliens (risque x 30).

• Immunodéprimés (SIDA, néoplasie, hémopathie, traitement corticoïde, immunosuppresseurs).

 

La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire.

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Examen Clinique

 

L'interrogatoire recherche

• Un terrain favorisant : sujet migrant, éthylisme, dénutrition, immunodépression, maladie VIH.

• Un contage récent.

• Un passé tuberculeux

 

Signes respiratoires

• Hémoptysie souvent minime (en fait quelle que soit l'abondance).

• Toux avec expectoration réalisant souvent un tableau chronique ou "pseudo-bronchitique traînant, résistant aux antibiotiques usuels.

• Tableau "pseudo-pneumonique" aigu associant toux expectoration en contexte Fébrile.

• Douleurs thoraciques en rapport avec une pleurésie associée ou un pneumothorax spontané (rare).

 

Signes généraux

• Altération de l'état général avec asthénie, anorexie, amaigrissement.

• Fièvre traînante (souvent fébricule vespéral).

• Sueurs nocturnes.

 

Cas Particuliers : La primo infection tuberculeuse

La primo infection tuberculeuse est le premier contact infectant avec le BK.

Le plus souvent asymptomatique, parfois la primo-infection s'accompagne de symptômes

discrets :Altération modérée de l'état général notamment chez l'enfant : asthénie, difficultés scolaires, anorexie.

Le simple virage des réactions cutanées tuberculiniques affirme la primo-infection tuberculeuse en l'absence de vaccination.

La tuberculose maladie peut succéder à la primo-infection tuberculeuse après un délai très variable, lors d'une diminution de l'immunité.

 

Cas Particuliers : Miliaire Tuberculeuse

Il s'agit d'une forme rare mais grave, due à la dissémination hématogène du BK à l'ensemble des deux poumons.

Circonstances de découverte

• Altération massive de l'état général, amaigrissement.

• Fièvre au long cours.

• Symptomatologie pulmonaire, toux, dyspnée.

L'examen clinique

• Retrouve parfois une hépato-splénomégalie.

• Recherche systématiquement des signes témoignant d’une dissémination méningée, péricardique, pleurale, péritonéale, osseuse, génito-urinaire.

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Examens Complémentaires

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IDR A LA TUBERCULINE

• 0,1 ml de tuberculine à 10 Ui sont injectés par voie intra dermique stricte (provoquant une douleur et le phénomène de peau d orange).

• L'injection est faite à la face antérieure de l'avant bras à distance d'une veine, seringue dans I'axe de I 'avant-bras, après désinfection.

 

La lecture se fait à La 72ème heure par la mesure de la seule induration palpable :

• Une induration > 5 mm signe la positivité après une vaccination par le BCG.

• Une induration > 10 mm signe une primo infection en l’absence de vaccination.

• Une IDR phlycténulaire ou > 25 mm évoque une tuberculose évolutive, en l'absence d'erreur technique.

 

NB: La négativité est possible (sujet âgé, dénutri, immunodéprimé) n'éliminant en rien le diagnostic. L'IDR peut être négative dans les formes graves de tuberculose.

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LA RADIOGRAPHIE DE THORAX

Anomalies radiologiques évocatrices de tuberculose:

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Par leur siège, préférentiellement :

• Segments apical et dorsal du lobe supérieur.

• Segment apical du lobe inférieur

 

Par leur aspect :

• Nodules : de taille variable, isolés ou groupés.

• Infiltrats : parfois minimes, peu denses ; parfois étendis, hétérogènes.

• Cavernes : excavation par perte de substance au sein d'un infiltrât, aux parois épaisses. La bronche de drainage est parfois visible.

 

 Des images d'allure séquellaire sont parfois associées :

• Lésions fibreuses.

• Nodules fibro-calcifiés.

• Adénopathies médiastinales calcifiées.

• Pachypleurite (épaississement pleural), calcifications pleurales épaisses.

 

 

EXAMENS BIOLOGIQUES

• Ils ont peu d'intérêt diagnostique.

• La NFS est en général normale, mais une leuconeutropénie ou une anémie inflammatoire sont possibles, la VS est souvent modérément élevée.

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LA RECHERCHE DE BK

Seul l'isolement et l'identification de Mycobactérium tuberculosis affirment avec certitude le diagnostic.

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Technique :

• Recueil des expectorations matinales 3 jours de suite.

• Ou tubage gastrique matinal, en l'absence d'expectoration.

• Voire fibroaspiration dirigée per fibroscopie en cas de négativité des prélèvements précédents (lésions peu importantes, non excavées).

• En cas de recours à la fibroscopie, la recherche de BK (dans les expectorations ou le tubage) doit être répétée dans les 3 jours qui suivent selon les modalités décrites.

 

Résultats :

• L'examen direct (coloration de Ziehl-Nielsen) permet de retrouver des bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) sans préciser l'identification dans environ la moitié des cas.

• La culture systématique (milieu de Lowenstein-Jansen) permet de diagnostiquer les formes pauci bacillaires, d'identifier la souche responsable, et de réaliser un antibiogramme. Elle nécessite un délai de 4 à 6 semaines.

• L'antibiogramme est systématique.

 

 

LA PCR (polymerase chain réaction)

Permet de détecter le génome de M.tuberculosis en 3 jours, mais son apport diagnostique est très faible.

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QUANTIFERON

Méthode : dosage (technique ELISA) de l’ interféron Gamma, produit en réponse immunitaire contre le Mycobactérium tuberculosis.

Avantages : Très spécifique (>95%), Très sensible (80-90%), Rapide, Fiable.

Inconvénients : Ne différence entre la Primo infection par le BK et la maladie tuberculose;

Ne préjuge pas de l’ancienneté du contage ni du risque d' évolution en tuberculose maladie; Coût financier.

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Traitements

 

 

MODALITES DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE

 

 

Quadrithérapie antituberculeuse = TRAITEMENT DE REFERENCE

• Elle associe : Isoniazide + Rifampicine + Ethambutol + Pyrazinamide Pendant une durée de 2 mois.

• Poursuivi par Isoniazide + Rifampicine pour totaliser 6 mois.

 

En cas de caverne :

L'adjonction de Streptomycine IM peut être envisagée selon l'étendue des lésions.

 

Chez la femme enceinte :

• Le Pyrazinamide et la streptomycine sont contre indiqué.

• Un schéma triple de neuf mois est conseillé : Il associe : Isoniazide + Rifampicine + Ethambutol pendant 3 mois. Poursuivi par Isoniazide + Rifampicine pour totaliser 9 mois.

 

Surveillance du traitement

La surveillance de la tolérance porte sur :

• Les transaminases : une fois par semaine le premier mois, surveillées jusqu'au 2ème mois de manière plus espacée

• L'uricémie est à répéter en cas d'anomalie initiale ou signes articulaires.

• La vision des couleurs : à 1 mois et 2 mois.

 

La surveillance de d’efficacité se base sur :

• La clinique (poids, appétit, apyrexie...).

• La radiographie de thorax (1er, 3ème, 6ème mois).

• Le contrôle de la négativité de l'expectoration à 1 mois, éventuellement à 3 mois.

 

 

La prévention repose sur la vaccination par le BCG, obligatoire en France au cours de la première année, l'isolement des sujets bacillifères en début de traitement, le traitement de tous les cas de tuberculose pulmonaire confirmés et la chimioprophylaxie sur certains terrains.

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