Définition

Le rétrécissement Aortique  est défini comme une obstruction à l'éjection du ventricule gauche localisée en zone valvulaire aortique.

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Mécanisme

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Mécanique d'Adaptation

 

Le rétrécissement de la surface aortique (Normale = 3 cm) représente un obstacle, le plus souvent progressif à l'éjection du ventricule gauche, ce qui crée en systole un gradient entre le ventricule gauche et l'aorte.

Un rétrécissement aortique est considéré comme serré si la surface aortique est inférieure à 0,75 cm2  (0,50 cm2/m2 de surface corporelle) ce qui correspond pour un débit cardiaque normal à un gradient moyen entre le ventricule gauche et l'aorte de 50 mmHg.

L'éjection est donc prolongée puisqu'elle se fait plus difficilement. Il s'agit d'une surcharge systolique pure, par augmentation de la post-charge.

Pour maintenir un débit correct dans l'aorte, et pour maintenir une tension pariétale normale, le ventricule gauche doit s'hypertrophier de façon concentrique (avec augmentation de la masse du ventricule gauche).

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Examen Clinique

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SIGNES FONCTIONNELS

 

 

Un rétrécissement aortique peut être, même s’il est serré, parfaitement asymptomatique et découvert lors d'une auscultation systématique. Par contre la présence de signes fonctionnels traduit toujours un rétrécissement aortique serré. Les signes fonctionnels du rétrécissement aortique surviennent à l'EFFORT :

 

Syncopes d'effort

Ou simple lipothymies d'effort ayant la même valeur diagnostique Elles surviennent dans 25% des rétrécissements aortiques serrés.

 

Angor d'effort :

Il survient chez 75 % des patients porteurs d'un rétrécissement aortique serré, mais pour la moitié d'entre eux il existe des lésions coronaires associées.

 

Dyspnée d'effort :

Elle est tardive dans l'évolution, à l'extrême dyspnée de décubitus.

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SIGNES CLINIQUES

 

Auscultation cardiaque: LE SOUFFLE

Il est :

• Méso-systolique : c'est à dire qu'il commence après un intervalle libre après Bl, va crescendo puis decrescendo et se termine avant B2. Le maximum du souffle est d'autant plus tardif dans la systole que le rétrécissement aortique est serré.

• De timbre dur et râpeux

• Maximum au foyer aortique ou au bord gauche du sternum.

• Irradiant aux carotides

• Renforcé après les diastoles longues en cas d'arythmie

 

Le reste de l'examen :

Doit rechercher : des signes d'insuffisance cardiaque congestive ou des signes d'autres valvulopathies

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Examens Complémentaires

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RADIOGRAPHIE THORACIQUE

Le cœur est peu ou pas augmenté de volume (du fait de l'hypertrophie concentrique sans dilatation ) La silhouette cardiaque est modifiée avec dilatation de l'aorte initiale et hyper-concavité de l'arc moyen gauche.

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ELECTROCARDIOGRAMME

Hypertrophie ventriculaire gauche de type systolique = rotation axiale gauche, augmentation des indices de Lewis et de Sokolov, négativation des ondes T dans les dérivations précordiales gauches.

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ECHOGRAPHIE-DOPPLER CARDIAQUE

Examens fondamentaux dans le diagnostic et le bilan du rétrécissement aortique

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Echocardiographie trans thoracique 2D

• Aucun signe n'est spécifique de rétrécissement aortique à l'échographie. On retrouve :

• Calcifications et remaniements des valves, dilatation de l'aorte initiale (rétrécissement aortique calcifié du sujet âgé).

• Valves aortiques s'ouvrant mal (ouverture des sigmoïdes inférieure à 8 mm en TM) signe difficile à retrouver,

• Hypertrophie ventriculaire gauche concentrique, c'est à dire touchant aussi bien le septum que la paroi postérieure. L'importance de l'hypertrophie est mal corrélée au degré de sténose aortique.

 

Doppler cardiaque :

Examen fiable pour porter le diagnostic de sténose aortique et apprécier le degré de sténose.

 

 

Cathétérisme et coronarographie

La plupart des renseignements apportés par le cathétérisme autrefois peuvent être obtenus aujourd'hui par échocardiographie-doppler. Il s'agit des mêmes paramètres gradient de pression VG-aorte, surface valvulaire, fonction VG et mesure du débit cardiaque.

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Étiologies

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RETRECISSEMENT AORTIQUE DEGENERATIF

Ou Maladie de Monckeberg, elle est très fréquente chez les sujets âgés, c'est devenu l'étiologie la plus fréquente avant le rhumatisme articulaire aigu.

Anatomiquement il s'agit de calcifications de la valve et de l'anneau aortique pouvant s'étendre sur le septum, avec une dilatation fréquente de l'aorte initiale.

 

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RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

C'est une étiologie dont la fréquence diminue du fait de la quasi-disparition du rhumatisme articulaire dans les pays développés. Le rétrécissement aortique est alors souvent associé à d'autres valvulopathies.

Il touche plutôt les adultes jeunes et d'âge moyen. La lésion anatomique est représentée par une fusion des commissures et une rétraction des valves.

 

RETRECISSEMENT AORTIQUE CONGENITAL

• Valvulaire, le plus souvent sur bicuspidie.

• Sus-valvulaire, pouvant entrer dans le cadre de syndromes poly-malformatifs

• Sous-valvulaire.

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Traitements

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Traitement médical

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Il s'agit d'un traitement symptomatique d'appoint avant l'intervention :

• Règles hygiéno-diététiques : repos, régime pauvre en sel

• Diurétiques : indiqués en cas de signes congestifs

• Antibioprophylaxie Oslérienne en cas d'intervention à risque.

 

La Chirurgie

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• Remplacement valvulaire chirurgical

• Valvuloplastie percutanée

• Implantation percutanée d'une valve aortique (TAVI)

 

Indications :

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Rétrécissement Aortique serré symptomatique

• Tout rétrécissement aortique serré symptomatique doit être opéré compte tenu du risque vital existant et ce, pratiquement sans limite d'âge, sous réserve d'un état général conservé et de l'absence d'une autre pathologie mettant en jeu le pronostic vital à court terme.

 

Cas des Rétrécissement Aortique avec dysfonction systolique ventriculaire gauche (FE <35%)

• C'est un problème difficile, car le risque opératoire est plus élevé et le pronostic est plus mauvais à long terme.

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