Pneumothorax

Définition

C'est la présence anormale d'air dans l'espace pleural.

Le pneumothorax est dû à une brèche faisant communiquer l'espace pleural et les voies aériennes, entraînant ainsi la rétraction du poumon (il peut, plus rarement, être dû à une plaie à travers la paroi thoracique).

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Examen Clinique

Le pneumothorax est suspecté chez un sujet jeune devant deux signes classiques :

• Une douleur thoracique brutale, déchirante, sans fièvre.

• Avec dyspnée très variable, parfois une toux irritative sèche.

L'examen retrouve un syndrome d'épanchement gazeux de la plèvre :

• Immobilité relative de l'hémithorax touché.

• Hypersonorité à la percussion (tympanisme).

• Abolition des vibrations vocales.

• Abolition du murmure vésiculaire.

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Examens Complémentaires

RADIOGRAPHIE DE THORAX

Demandée en inspiration seule dans un premier temps:

Elle confirme le diagnostic de pneumothorax en montrant une hyperclarté entre la paroi et le parenchyme pulmonaire délimitée par une ligne pleurale. Le pneumothorax prédomine au sommet, cependant, le décollement peut être plus complet et se prolonger vers la base du poumon,

La radiographie en expiration forcée:

Elle n'est à demander que dons un deuxième temps, lorsque le pneumothorax n'est pas visible sur la radiographie en inspiration standard (à cause du risque d'aggravation en cas de pneumothorax compressif ou bilatéral).

Devant un pneumothorax, cinq signes radiologiques de gravité sont à rechercher systématiquement :

• Signes de compression, pneumothorax à soupape (déviation médiastinale vers le côté opposé, aplatissement de la coupole homolatérale).

• Pneumothorax bilatéral.

• Présence d'une bride (risque de rupture, donc de saignement).

• Présence d'un niveau liquide (signant un hémo-pneumothorax).

• Anomalie du parenchyme sous-jacent (responsable d'une mauvaise tolérance).

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Étiologies

Pneumothorax spontané idiopathique

• Il touche en règle le sujet jeune longiligne.

• Aucune cause n'est retrouvée en règle générale.

• Il est provoqué par la rupture d'une cavité aérique kystique située au contact de la plèvre apicale.

• La récidive est fréquente : environ 25 % des patients ont une récidive spontanée dans les deux ans qui suivent le premier épisode, 50 % des patients récidivent à 6 ans.

Pneumothorax spontanés secondaires

Des atteintes pulmonaires très diverses peuvent favoriser la survenue d'un pneumothorax spontané :

• Broncho-pneumopathies chroniques obstructives

• Asthme

• Maladies infiltratives diffuses du poumon (maladies interstitielles: Histiocytose X...)

• Nécroses parenchymateuses (post Infections pulmonaires , Infarctus pulmonaire post embolique, Cancer...)

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Pneumothorax iatrogène (après intervention médicale)

Ponction pleurale, Biopsie pleurale...

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Pneumothorax post-traumatique

Il est typiquement consécutif à une plaie transfixante de la paroi thoracique (balle ou arme blanche), mais il peut survenir en cas de traumatisme fermé du thorax, en rapport avec l'hyperpression intra thoracique.

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Traitements

EN CAS DE MAUVAISE TOLERANCE

• O2 nasal 4 L/mn.

• Pose d'une voie d'abord.

• Remplissage vasculaire.

• Décompression à l'aiguille en cas de pneumothorax suffocant avec signes de compression

• Secondairement, le drainage sera systématique en cas de pneumothorax grave.

• En cas de signes de déglobulisation en rapport avec un hémopneumothorax, le remplissage doit être massif, suivi de transfusion des que possible.

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EN CAS DE BONNE TOLERANCE CLINIQUE

Pneumothorax minime (décollement < 3 cm limité au sommet) sur poumon sain : abstention et repos.

• Repos volontiers au lit.

• Eviter les efforts provoquant une hyperpression intra thoracique (soulever une charge importante, instruments à vents...).

• Traiter une toux éventuelle.

• Surveillance radiologique pour vérifier le retour spontané à la paroi, avec un contrôle à 24 heures.

Pneumothorax de moyenne importance ou complet sur poumon sain : évacuation.

• Drainage par voie antérieure (2ème espace intercostal) ou voie axillaire moyenne (5ème espace intercostal) après prémédication, anesthésie locale et vérification des constantes biologiques (hémostase, plaquettes).

• Un PLEUROCATH®, de petit calibre est fréquemment utilisé pour le drainage des pneumothorax non compliqués sur poumon sain.

• En cas de Mauvaise tolérance, après les gestes immédiats ou signes radiologiques de gravité un drain de plus gros calibre est alors utilisé.

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Des complications sont possibles :

• Œdème Aigue Pulmonaire "à vacuo" est à craindre en cas de pneumothorax complet datant de plusieurs jours. Nécessité d'une évacuation lente, avec mise au bocal simple, sans aspiration dans un premier temps.

• Fistule broncho pleurale intarissable, imposant la chirurgie.

• Atélectasie pouvant imposer une Fibro-aspiration.

• Infection

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L'évolution

• Est en général favorable dans la plupart des cas :

• Le bullage se tarit rapidement après le retour à la paroi.

• Le drain est enlevé après avoir vérifié que le poumon reste à la paroi lors d'une épreuve de clampage de 24 heures.

• Le patient sort en général avant le 7ème jour.

• Le risque de récidive homolatérale est de 30 %, le patient doit en être prévenu.

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EN CAS DE RECIDIVE

Controlatérale :

La symphyse est obligatoire dès la première récidive en raison du risque de voir survenir un pneumothorax bilatéral.

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Homolatérale :

La symphyse est indiquée après le 2ème ou 3ème pneumothorax selon les équipes :

• Symphyse chirurgicale dans la plupart des cas : thoracotomie avec abrasion des feuillets pleuraux à l'éponge et éventuelle résection de bulle.

• Soit talcage sous pleuroscopie pour d'autres.

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CAS PARTICULIERS: HEMOPNEUMOTHORAX

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 C'est une urgence thérapeutique imposant :

• L'hospitalisation en réanimation.

• Mesures immédiates (02 nasal, remplissage).

• Classiquement la pose de deux drain, supérieur et inférieur après avoir restauré une bonne hémodynamique.

• La surveillance est basée sur la clinique (pouls, TA, fréquence respiratoire, signes de choc, diurèse), le drainage (bullage, niveau du bocal d'aspiration), l'importance du remplissage, les radiographies pluriquotidiennes.

• L'aggravation malgré les mesures précédentes impose une intervention chirurgicale (thoracotomie d'hémostase).

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