Définition

Les pneumopathies sont fréquentes au cours de l'infection par le VIH.

Elles sont dominées par les infections opportunistes et se caractérisent par la multiplicité des agents infectieux responsables.

Le degré d'immunodépression influence la nature des infections :

• Tuberculose et pneumonies bactériennes en cas de CD4 < 300/mm3 mais également aux stades précoces ;

• Pneumocystose en cas de CD4 < 200/mm3 ;

• Mycobactéries non tuberculeuses en cas de CD4 < 50/mm3.

Ces infections sont devenues rares chez les patients correctement traités par les antirétroviraux et ceux qui bénéficient d'une prévention spécifique.

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Pneumopathie à Pneumocystis Carinii : Pneumocystose

Généralités

La pneumocystose reste l'infection opportuniste la plus fréquente.

C’est un mode de révélation typique de la maladie. Elle est due à un parasite protozoaire : Pneumocystis carinii.

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Examen Clinique

Le tableau réalisé est subaigu, s'installant progressivement en quelques semaines avec :

~ Altération de l'état général (souvent amaigrissement).

- Fièvre persistante.

- Toux sèche.

- Dyspnée d'effort variable, parfois dyspnée de repos.

 

A l'examen clinique : l'auscultation est souvent normale.

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Examens Complémentaires

 

RADIOGRAPHIE DE THORAX

Elle montre typiquement un syndrome interstitiel diffus :

• Aspect en verre dépoli initialement.

• Images réticulaires diffuses le plus souvent.

• Dans les formes très évoluées l'aspect peut être celui d'images alvéolaires diffuses.

• Habituellement sans foyer, sans adénopathie, sans épanchement pleural.

 

GAZ DU SANG

Ils montrent typiquement un effet shunt : hypoxie + hypocapnie.

• Une hypoxie inférieure à 70 mmHg sous air est un critère de gravité imposant une corticothérapie par voie générale et l'oxygénothérapie nasale.

• Ils peuvent être normaux au début.

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LA FIBROSCOPIE AVEC LAVAGE ALVEOLAIRE

Est l'examen de référence :

• Très rentable, positif dans 90 % des cas.

• La coloration utilisée est le Grocott-Gomori.

• La présence de P. carinii est toujours pathologique et impose le traitement.

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Traitements

 

TRAITEMENT CURATIF

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• Le BACTRIM® (association Triméthoprime- Sulfaméthoxazole) : 8 à 12 ampoules IV par jour, est le traitement de référence.

• La durée totale est de 3 semaines, avec un relais par la voie orale plus ou moins précoce (vers le 5ème jour),

• L'allergie au BACTRIM® est très fréquente, elle se manifeste par une recrudescence thermique vers le 8ème- 10ème jour-; un rash cutané et une leuco-neutropénie.

• En cas d'allergie au BACTRIM®, l'importance do la leuco-neutropénie (PN < 800) impose un changement thérapeutique.

• La Pentamidine (LOMIDINE®) est l'alternative en cas d’échec du traitement ou contre-indication formelle au BACTRIM® dans les formes graves.

 

 

 

TRAITEMENT ASSOCIE

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• Des mesures symptomatiques (02 nasal, ventilation non invasive, voire intubation...) sont parfois nécessaires.

• La corticothérapie adjuvante est nécessaire en cas d'hypoxémie :

• Pa02 < 70 mmHg : corticothérapie orale : Prednisone (CORTANCYL®) : 80 mg/jour pendant 5 jours puis décroissance de moitié tous les 5 jours.

• Pa02 < 50 mmHg : corticothérapie IV : méthylprednisolone (SOLUMEDROL®) : 240 mg/jour pendant 3 jours puis décroissance de moitié tous les 3 jours,

 

 

 

TRAITEMENT PREVENTIF

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Il repose par le BACTRIM® fort. 1 /jour (doit également être institué après le traitement curatif pour éviter les récidives) (prophylaxie secondaire).

• Il s'impose en cas de taux de lymphocytes T4 < 200/mm3 (prophylaxie primaire).

• Les aérosols de Pentamidine mensuels (300 mg) de PENTACARINAT® sont moins efficaces mais mieux tolérés. Ils sont utilisés en cas d'intolérance du BACTRIM®.

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