Définition

La Pneumopathie Aigue Bactérienne est une infection aiguë des voies aériennes inférieures (pulmonaire) d'origine bactérienne. Les principaux syndrome infectieux sont décrit ci dessous.

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PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES NON EXCAVEES

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PNEUMONIE À PNEUMOCOQUE

 

GENERALITES

C'est la plus fréquente (60%) des pneumopathies bactériennes communautaires, constituant environ 20 % de l'ensemble des pneumopathies infectieuses.

Due à Streptococcus pneumoniae, diploccoque à Gram positif encapsulé.

Le germe est commensal des voies aériennes supérieures, on évoque le rôle des micro-inhalations.

Terrains prédisposés :

• éthyliques

• splénectomisés

• drépanocytaires ou porteurs d'une hypogammaglobulinémie.

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CLINIQUE

Le début est brutal avec : Fièvre élevée à 39°-40°C, frissons ; Douleur basithoracique ;Expectoration rouillée le lendemain.

L'examen clinique retrouve un syndrome de condensation pneumonique : Matité;  Augmentation des vibrations vocales ; Râles crépitants.

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES

RADIOGRAPHIE THORACIQUE

• Une opacité alvéolaire en foyer (à tonalilé hydrique, confluente, non rétractile avec bronchogramme aérien).

• Dont le caractère bien systématisée est très évocateur.

• Parfois une réaction pleurale.

• Elle recherche des lésions associées : épanchement pleural franc, pathologie sous jacente.

 

BIOLOGIE :

• NFS : il existe une hyperleucocytose à polynucléaires franche.

• Une leuconeutropénie < 4000 GB/mm3 est un critère de gravité.

• La CRP est très élevée, souvent supérieure à 200 mg/L.

 

BACTERIOLOGIE :

• Les hémocultures sont positives dans 20 à 30 % des cas constituant un facteur de gravité.

• Examen des expectorations demandés à la recherche du germe incriminant.

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TRAITEMENT

Il faut distinguer les pneumocoques de sensibilité diminuée (CMI comprise entre 0,1 et 1 mg/L) et les pneumocoques résistants (CMI > 1 mg/L).

 

CAS HABITUEL :

• Amoxicilline (CLAMOXYL®) : 3 g/24 heures pendant 2 semaines.

• Le relais par la voie orale se fait dès l'obtention de l'apyrexie.

• En cas de documentation d'un pneumocoque de sensibilité diminuée ; amoxicilline 4 à 6 g/24 heures,

 

EN CAS D'ALLERGIE A LA PENICILLINE :

• Pristinamycine (PYOSTACINE®) : 2 g/24 heures.

 

EN CAS DE TABLEAU GRAVE OU SUSPICION DE RESISTANCE

Céphalosporines de 3ème génération IV : ceftriaxone (ROCEPHINE®) 2 g/24 heures ou céfotaxime 3 g/24 heures

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PNEUMONIE À LÉGIONNELLE

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GENERALITES

• Fréquence environ 5 % des pneumopathies communautaires.

• Due à Légionella pneumophila, bacille à Gram négatif.

• Contexte épidémiologique : des épidémies existent, le germe se développant au contact de l'eau, les réservoirs sont l'eau souillée, les climatiseurs, les travaux de terrassement...

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CLINIQUE

Le début est rapidement progressif (quelques jours) avec :Fièvre élevée, frissons; Signes respiratoires : toux sèche.

L'examen clinique retrouve souvent des signes extra-respiratoires évocateurs mais non spécifiques en cas de Legionnelle :

• Troubles digestifs : diarrhée, douleurs abdominales.

• Neurologiques : confusion, agitation, céphalées.

• Rénaux : oligurie.

• Myalgies.

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

LA RADIOGRAPHIE DE THORAX

retrouve :

• Des opacités alvéolaires floues, confluentes, arrondies, mal limitées, parfois biloterales.

• Non systématisées.

 

LA BIOLOGIE

retrouve des éléments inconstants mais évocateurs :

• NFS : lymphopénie.

• Hyponatrémie.

• Discrète cytolyse hépatique.

• Hématurie, protéinurie, parfois insuffisance rénale.

• Rhabdomyolyse avec élévation des enzymes musculaires (CPK, aldolases).

 

BACTERIOLOGIE

• La culture sur milieux spécifiques, difficile, retrouve le germe à partir des prélèvements fiables.

 

• La sérologie permet un diagnostic rétrospectif de certitude : ascension significative du taux d’anticorps d'au moins 2 dilutions (taux multiplié par 4), sur deux prélèvements à 15 jours d'intervalle.

 

• Les antigènes urinaires assez sensibles (70%) et spécifiques, permettent un diagnostic de certitude rapide des infections à L pneumophila de sérogroupe 1.

 

TRAITEMENT

• Les Macrolides représentent le traitement de choix, érythromycine (ERYTHROCINE®) 3 g/jour relayée par la voie orale pour une durée de 3 semaines.

• Dans certains cas (formes graves, immunodépression), une association avec la rifampicine ou une fluoroquinolone est recommandée.

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PNEUMONIE À MYCOPLASME

GENERALITES

- Fréquence : environ 10 à 20 % des pneumopathies bactériennes communautaires.

- Due à Mycoplasme pneumoniae,

- Touche volontiers les sujets jeunes, bien portants, sans passé pathologique.

- Souvent par épidémies familiales ou des collectivités.

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CLINIQUE

Le début d'une pneumopathie à mycoplasme est progressif avec :

- Fièvre peu élevée : environ 38°-38°5C

- Rhinopharyngite.

- Toux sèche tenace, parfois invalidante.

- Asthénie, céphalées, myalgies.

 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

LA RADIOGRAPHIE DE THORAX

retrouve :

• Des images interstitielles bilatérales, le plus souvent.

• Parfois des images alvéolaires, mal systématisées.

 

LA BIOLOGIE

• La NFS est souvent normale, ou montre une hyperleucocytose à polynucléaires modérée, avec bilan inflammatoire positif..

• Une anémie hémolytique est possible.

• La présence d'agglutinines froides est très évocatrice de mycoplasme, mais non spécifique, présente dans plus de 50 % des cas : il s'agit d'IgM anti érythrocytaire.

• Le test de Coombs direct est positif.

 

BACTERIOLOGIE

• Le diagnostic repose sur la sérologie : ascension significative du taux des anticorps (au moins 2 dilutions, ou taux multiplié par 4) à 15 jours d intervalle.

• La PCR: Cette technique est rapide (24 à 48 heures), spécifique de M. pneumoniae (94 à 100 %) et très sensible (19 à 0,019 CCU/ml). Diverses variantes de cette technique de PCR sont actuellement proposées , mais sa pratique courante en ville n'est pas encore d'actualité.

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TRAITEMENT

• Les macrolides sont le traitement de choix. Erythromycine (ERYTHROCINE®) : 2 g/jour ou spiramycine (ROVAMYCINE®) : 9 MUi/jour pendant 15 jours.

• Les cyclines, les fluoroquinolones et la pristinamycine sont également efficaces.

 

 

PNEUMONIE À CHLAMYDIA

GENERALITES

2 espèces peuvent être en cause

Chlamydia Psittaci :

• Hôte habituel du tube digestif des oiseaux, responsable de l'Ornithose Psittacose.

• Elle est donc transmise par les oiseaux : perruches, perroquets, pigeons, canards ; notion à rechercher par l'interrogatoire.

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Chlamydia Pneumoniae

• Souche de chlamydia de transmission

• Il semble qu'un bon nombre de pneumopathies étiquetées ornithose soient en fait dues à Chlamydia pneumoniae.

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CLINIQUE

Le début est progressif avec : Fièvre élevée, supérieure à 39° C ; toux.

Il existe parfois des signes extra-respiratoires :

- Myalgies.

- Rash cutané.

- Splénomégalie.

 

Des signes ORL (sinusite, pharyngite) précèdent souvent de 1 à 2 semaines les signes respiratoires en cas d'atteinte due à Chlamydia pneumoniae.

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

LA RADIOGRAPHIE DE THORAX

• Elle révèle des images non systématisées, plutôt interstitielles, bilatérales.

• Rarement des adénopathies médiastinales bilatérales évocatrices.

 

LA BIOLOGIE

Elle ne révèle pas d'élément particulier.

 

BACTERIOLOGIE

• Le diagnostic repose sur la sérologie : ascension significative du taux des anticorps (au moins 2 dilutions, ou taux multiplié par 4) à 15 jours d intervalle.

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TRAITEMENT

• Il repose sur les macrolides : érythromycine (ERYTHROCINE®) : 2 g/jour ou spiramycine (ROVAMYC1NE®) : 9 MUi/jour pendant 2 semaines.

• Les cyclines sont également actives : doxycycline (VIBRAMYCINE®) : 200 mg/jour (soit 2 gélules en 1 prise) pendant 2 semaines.

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FIÈVRE Q

GENERALITES

• Bien que rare en France, c'est la rickettsiose qui provoque le plus souvent une pneumopathie.

• Due à Coxiella burnetti, la fièvre Q est transmise à partir d'ovins ou bovins par contact direct (inhalation) ou en manipulant des produits d'origine animale.

• Il existe une incidence saisonnière (plutôt premier semestre de l'année).

• Le tableau réalisé est identique à celui des pneumopathies à mycoplasme, mais l'incubation est de 3 semaines.

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CLINIQUE

Le début est brutal avec un syndrome infectieux au premier plan :

• Fièvre élevée à 39°-40°C.

• Céphalées, myalgies, nausées,

• Splénomégalie inconstante.

Les signes respiratoires sont plus modestes : toux, point de côté, l'examen clinique est souvent normal.

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

RADIOGRAPHIE DE THORAX

Elle montre parfois des images importantes, hilifuges, interstitielles.

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BIOLOGIE

La leucocytose est normale ainsi que les autres examens sanguins.

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BACTERIOLOGIE

Le diagnostic repose sur la sérologie.

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TRAITEMENT

• Il repose sur les cyclines, doxycycline (VIBRAMYCINE®) : 200 mg/jour pendant 15 jours.

• Les macrolides sont insuffisamment actifs.

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PNEUMONIE A HEMOPHILUS

GENERALITES

Elle est due à Hemophilus influenzae, bacille à Gram négatif.

Elle est peu fréquente, survenant chez les sujets porteurs d'une BPCO, dont les voies aériennes sont fréquemment colonisées.

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TRAITEMENT

• La résistance aux pénicillines A est fréquente par production de B-lactamase (40 % des cas).

• Le traitement fait appel à l'association pénicilline A-inhibiteur de B-lactamase (AUGMENTIN®) ou aux céphalosporines de 2ème ou 3ème génération (ROCEPHINE®, CLAFORAN®).

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PNEUMONIE À MORAXELLA CATARRHALIS

GENERALITES

• Elle est due à Moraxella catarrhalis, cocci à Gram négatif, commensal de l'oropharynx.

• Elle se voit plus volontiers chez le sujet âgé ou porteur d'une BPCO.

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CLINIQUE

Le tableau n'est pas très aigu.

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES

RADIOGRAPHIE DE THORAX

Foyer mal systématisé

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TRAITEMENT

Le traitement fait appel à l'association pénicilline A-inhibiteur de B-lactamase ou aux céphalosporines de 2ème ou 3ème génération, en raison de la production fréquente de B-lactamase.

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PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES EXCAVEES

 

PNEUMONIE À ANAÉROBIES

GENERALITES

• Il existe une très forte concentration de bactéries dans les sécrétions pharyngées à prédominance anaérobies (10*8/mL contre 10*7/mL pour les aérobies).

• Les espèces en cause sont nombreuses et souvent associées. Citons Bactéroïdes melaninogenicus, Fusobacterium spiralis fréquemment rencontrés.

 

CLINIQUE

Des circonstances favorisantes sont habituellement retrouvées à l'origine d'une pneumopathie d'inhalation : Mauvais état bucco-dentaire; Ethylisme; Accident neurologique avec fausse route (convulsion, accident vasculaire cérébral); Troubles de déglutition par obstacle (cancer).

 

Le début est insidieux souvent à distance d'une inhalation. L'examen retrouve des éléments évocateurs des anaérobies :

• Une fétidité de l'haleine caractéristique.

• Une altération marquée de l'état général.

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

RADIOGRAPHIE DE THORAX

elle montre selon le cas :

• Une pneumopathie simple : opacité alvéolaire plus ou moins systématisée.

• Une pneumopathie nécrosante : multiples excavations, parfois avec niveaux hydroaériques au sein d'un foyer.

• Un abcès : opacité arrondie avec niveau hydro-aérique, cavité unique ou multiple, volontiers dans les territoires déclives (Nelson ou segment postérieur d'un lobe supérieur).

• Les pleurésies purulentes sont fréquentes.

 

BIOLOGIE

Il existe une hyperleucocytose franche à polynucléaires {> 15 000).

 

BACTERIOLOGIE

• Les hémocultures sont négatives en règle générale.

• L'isolement d'une flore anaérobie (2 à 4 espèces) est difficile et se fait à partir de prélèvements fiables : prélèvement protégé par fibroscopie, ponction pleurale.

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TRAITEMENT

En cas de pneumopathie simple :

• Pénicilline G : 10 millions/jour IV, relayée après apyrexie par une pénicilline A, type amoxicilline (CLA- MOXYL®), 3 g/jour, pendant une durée de 3 à 4 semaines.

 

En cas de pneumopathie nécrosante ou abcès :

• . Pénicilline G : 10 à 20 millions/jour IV, relayée par une pénicilline A, type amoxicilline, 4 g/jour pendant une durée de 6 semaines.

 

En cas d'allergie à la pénicilline :

• La clindamycine a une activité excellente sur les anaérobies

 

Dans tous les cas, l'éradication des foyers infectieux est impérative :

Extraction dentaire ou drainage des sinus...

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PNEUMONIE À KLEBSIELLE

GENERALITES

• Due à Klebsiella pneumoniae, bacille à Gram négatif.

• Touche volontiers les patients débilités : hommes alcooliques, BPCO, diabétiques.

• C’est toujours une pneumopathie responsable d'un tableau sévère.

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CLINIQUE

Le tableau est proche de la pneumopathie à pneumocoque mais :

- L'altération de l'état général est majeure, avec teint gris.

- L'expectoration est abondant, purulente, parfois hémoptoïque,

- Il n'existe pas de signes extra-respiratoires (sauf complication).

 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

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RADIOLOGRAPHIE DE THORAX

• Elle montre un foyer systématisé à limite convexe (aspect de "bombement"de la scissure) non spécifique.

• Une nécrose est fréquente, responsable d'excavations (niveau liquide).

• Un épanchement pleural est fréquent, un pyopneumothorax possible.

 

BIOLOGIE

La NFS montre une hyperleucocytose à polynucléaires franche.

 

BACTERIOLOGIE

• Les hémocultures sont positives dans 20 % des cas.

• L'isolement du germe est possible par prélèvement protégé per fibroscopie.

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TRAITEMENT

• Les Céphalosporines sont les plus actives : 3 g/jour IV - céfotaxime (CLAFORAN®) ou ceftriaxone (ROCEPHINE®) 2 g/jour sont les plus actives.

• L'association une pénicilline A + inhibiteur de (3-lactamase est parfois utilisée : la dose est de 4 g/jour IV, pendant une durée de 2 à 3 semaines.

• En cas de pleurésie purulente associée, l'évacuation avec ponctions-lavages est nécessaire.

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PNEUMONIE À STAPHYLOCOQUE

GENERALITES

• Elle est due à Staphylococcus aureus, cocci à Gram positif.

• Elle survient sur des terrains particuliers : drogués, vieillards, diabétiques, en cas d'affection cutanée chronique.

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CLINIQUE

Le tableau réalisé est celui d'une infection grave.

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• L'aspect radiologique réalisé est celui d'une pneumopathie abcédée, une pleurésie purulente est fréquemment associée.

• La constatation d'images multiples chez un drogué doit faire évoquer une endocardite du cœur droit.

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TRAITEMENT

Le traitement fait appel à l'association Oxacilline - Aminoside par voie intraveineuse voire à la Vancomycine.

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