Thrombose Veineuse Profonde des Membres

Définition

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La Thrombose Veineuse Profonde se définit comme l'obstruction thrombotique d'un tronc veineux profond localisé le plus souvent au niveau des membres inférieurs. On distingue:

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• les Thromboses Veineuses Profondes proximales (veine poplitée, fémorale, iliaque ou cave).

• les Thromboses Veineuses Profondes distales (veines jambières : tibiale antérieure ou postérieure et fibulaire; veines surales : veine soléaire et gastrocnémienne).

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Epidémiologie

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100 000 cas/an en France de maladie thrombo embolique.

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Mécanisme

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Facteurs prédisposants temporaires

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Majeurs :

• chirurgie : orthopédie (prothèse hanche, genou, fracture hanche), neurochirurgie, abdominale lourde ou carcinologique.

• traumatisme : fractures des Membres inferieurs <3 mois, immobilisation prolongée par plâtre ou attelle.

• immobilisation, alitement > 3 jours (AVC, paralysie Ml, insuffisance cardiaque..,).

Mineurs :

• voyage (>5 heures avion).

• compression veineuse (tumeur, hématome).

• grossesse et post-partum.

• contraception orale par estrogènes ou traitement hormonal substitutif.

• traitement par Erythropoïétine.

• cathéter de voie veineuse centrale.

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Facteurs permanents

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• Antécédents personnels de Maladie Thrombo-Embolique Veineuse

• Cancer et hémopathie en cours de traitement (hormonal, chimiothérapie, radiothérapie)

• Thrombophilie constitutionnelle : mutations facteur II et V, déficit protéine C/protéine S/antithrombine, élévation facteur VIII.

• Thrombophilie acquise : syndrome des antiphospholipides

• Age, obésité

• Maladie inflammatoire chronique intestinale

• Syndrome néphrotique

• Hémoglobinurie paroxystique nocturne

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Examen Clinique

Les signes évocateurs sont :

• Douleur spontanée ou provoquée du membre inférieur

• Œdème unilatéral de la jambe ou de l'ensemble du Membre inférieur, d'autant plus étendu que la Thrombose Veineuse est proximale (avec une différence de circonférence de plus 3 cm avec le Membre inferieur controlatéral);

• Signes inflammatoires

• Dilatation des veines superficielles.

Le tableau clinique évocateur de Thrombose Veineuse Profonde des membres inférieurs est la classique phlegmatia alba dolens avec une atteinte typiquement unilatérale ou asymétrique et plus évocatrice lorsque la survenue est brutale.

Mais la Thrombose Veineuse Profonde peut être totalement asymptomatique et découverte dans le bilan d'une Embolie Pulmonaire.

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NB : le signe de Homans (douleur provoquée à la dorsiflexion du pied) est peu sensible et peu spécifique.

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Scores de probabilité clinique

Le score de Wells est un score clinique établi pour les patients hospitalisés ou ambulatoires, et qui permet de classer l'épisode en probabilité clinique

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Examens Complémentaires

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Biologie

• dosage de D dimère > 500ng/ml

Ce sont des produits de dégradation spécifiques de la fibrine, issus de la formation puis de la lyse d'un thrombus évolutif.

En cas de test négatif, le risque d'erreur est inférieur à 5 % (valeur prédictive négative supérieure à 95 %).

De façon générale, la spécificité est faible car les D-dimères sont aussi élevés dans des états autres que la Thrombose Veineuse Profonde : âge avancé, inflammation, cancer, traumatisme, hématome, période postopératoire, grossesse, post-partum...

Au total, le dosage des D-dimères est utile à l'élimination du diagnostic de Thrombose Veineuse Profonde.

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Écho-doppler veineux des membres inferieurs

C'est I'examen de première intention pour confirmer ou infirmer le diagnostic de Thrombose Veineuse Profonde avec une excellente sensibilité et spécificité (> 95 %). Il permet à la fois une exploration morphologique et hémodynamique grâce à l'échographie et au Doppler.

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Autres examens

L'angioscanner abdomino-pelvien peut compléter l'écho-doppler, au niveau abdomino-pelvien, quand celui-ci ne permet pas de conclure.

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Étiologies

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Recherche d'une thrombophilie (facteur biologique de risque)

-biologie standard , NFS, ionogramme sanguin, TP, TCK

- recherche de trouble de la coagulation

• dosage antithrombine 3

• dosage protéine C et S

• Recherche d'une résistance de la protéine C activée

• recherche d'anticoagulant circulant anti-phospholipide

• ...

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 Recherche d'une néoplasie

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Diagnostics Différentiels

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Lorsque les signes sont dissociés, le diagnostic de différentes affections peut être évoqué :

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• Lésion musculaire ou tendineuse (traumatisme, claquage musculaire);

• Affection ostéoarticulaire (kyste synovial);

• Syndrome Post Thrombotique , insuffisance veineuse primaire (superficielle ou profonde);

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Complications

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Risque de récidive

il est toujours présent et d'autant plus important que le facteur favorisant est permanent. Il justifie un traitement préventif lorsque des circonstances favorisantes se représentent.

Syndrome post-thrombotique veineux

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Le Syndrome post-thrombotique veineux en rapport avec des anomalies anatomiques ou hémodynamiques séquellaires apparaît quelques mois ou années après une Thrombose Veineuse Profonde. Les manifestations cliniques sont de sévérité variable : lourdeur de jambe, dilatations veineuses superficielles, œdème de cheville, troubles trophiques sans ulcère (hypodermite, dermite ocre, atrophie blanche), ulcères sus-malléolaires spontanés ou provoqués, claudication veineuse de cuisse exceptionnelle.

Embolie pulmonaire

(cf. question)

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Traitements

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TRAITEMENT INITIAL

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Mise en condition

• repos au lit strict avec mobilisation minimum

• oxygénothérapie adaptée

• voies veineuses périphériques

• antalgiques

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Héparine non fractionnée (HNF)

Elle peut être prescrite indifféremment par voie sous-cutanée ou intraveineuse continue.

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Elle doit être prescrite selon une posologie adaptée au poids corporel (500 Ui/kg/jour) puis adaptée à un test d'hémostase comme le TCA (1,5-2,5 le témoin) ou par la mesure de l'activité antifacteur X activé (0,3 et 0,7 unité).

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La détermination du TCA ou de l'activité antifacteur Xa se fait entre deux injections lorsque l'HNF est administrée par voie sous- cutanée ou quatre heures après le début du traitement par voie intraveineuse continue et quatre heures après chaque changement posologique.

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Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et fondaparinux

Ils sont préférés à l'HNF compte tenu : d’une plus grande commodité d'emploi, de l'absence d'adaptation des doses à des tests d'hémostase, d'une réduction du risque de thrombocytopénie induite.

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Les doses utilisées sont :

• pour les HBPM en deux injections sous-cutanées par 24 heures :

Enoxaparine (Lovenox®) : 100 UI/kg/12 h (soit 1 mg/kg/12 h);

• pour les HBPM en une injection sous-cutanée par 24 heures :

tinzaparine (Innohep®) : 175 UI/kg/24 h.

• pour le fondaparinux (Arixtra®) en une injection sous-cutanée par 24 heures : 7,5 mg/24 h pour un poids entre 50 et 100 kg.

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Nouveaux anticoagulants oraux

Le Rivaroxaban/Xarelto® est un inhibiteur direct et sélectif du facteur Xa par voie orale. Il a obtenu l'AMM dans deux indications :

• prévention des événements thromboemboliques veineux chez les adultes bénéficiant d'une chirurgie programmée de la hanche ou du genou :

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 --> la dose est de 10 mg en une prise par jour 6-10 heures après l'intervention.

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--> La durée est de deux semaines après une prothèse totale de genou et de cinq semaines après

                     une prothèse totale de hanche.

• Traitement curatif des TVP et de l’EP et prévention des récidives sous forme de TVP et d'EP suite à une TVP aiguë de l'adulte :

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 --> la dose initiale est de 15 mg en deux prises par jour à la phase aiguë pendant 21 jours

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--> puis la dose d'entretien est de 20 mg en une prise par jour.

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Thrombolytiques

Un traitement fibrinolytique est recommandé chez les malades atteints d'embolie pulmonaire grave (état de choc ou hypotension artérielle sévère).

La posologie recommandée est de 10 mg d'altéplase (Actilyse®) en bolus puis 90 mg en 2H associée à l'HNF (60 Ul/kg puis 18 Ul/kg/ heure).

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Autres techniques

• interruption partielle de la veine cave inferieur par pose d'un filtre cave inferieur : indiquée principalement dans les contre indication aux anticoagulants ou récidives malgré traitement efficace initié.

• embolectomie chirurgicale ou endovasculaire par thrombi-aspiration

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TRAITEMENT SECONDAIRE

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Relais Per os du traitement initial par les Antivitamines K (AVK)

Après confirmation du diagnostic, un relais du traitement anticoagulant initial par les AVK est recommandé. Le relais peut être débuté précocement dès le premier jour de traitement parentéral.

L'HNF, l'HBPM ou le fondaparinux pourront être arrêtés au bout de cinq jours à condition que deux INR consécutifs à 24 heures d'intervalle soient supérieurs à 2 La dose visera à obtenir un INR cible de 2,5 (intervalle 2 à 3).

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Compression élastique

Le port de chaussettes ou bas de compression veineuse élastique délivrant 30 à 40 mmHg à la cheville (classe 3 française) est recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP et l'instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de deux ans (ou plus s'il persiste des symptômes).

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Traitement des Thromboses Veineuses Profondes distales

Si une Thrombose Veineuse Profonde distale symptomatique isolée est confirmée objectivement, un traitement anticoagulant à dose curative est suggéré.

À la phase initiale, essentiellement par extrapolation des données issues du traitement des Thromboses Veineuses Profondes proximales, une HBPM ou le fondaparinux peuvent être préférés à une Héparine Non Fractionnée.

Si un traitement anticoagulant est mis en route, un relais précoce par AVK est recommandé.

Traitement des Thromboses Veineuses Superficielles

• Les AINS administrés par voie générale ne sont pas recommandés en première intention (et n'ont qu'un effet antalgique par voie locale) pour prévenir les complications thromboemboliques des Thromboses Veineuses Superficielles.

• Les anticoagulants à dose curative de la MTEV ne sont pas recommandés en première intention pour le traitement des Thromboses Veineuses Superficielles.

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