Définition

​

Inflammation du péricarde avec ou sans épanchement péricardique

​

​

Examen Clinique

 

Symptômes

​

La douleur :

En général précordiale, mais parfois rétro-sternale, à type de brûlure, ou constrictive ; elle peut simuler la douleur angineuse mais :

     - Elle ne survient pas à l’effort

     - Elle n'est pas calmée par la trinitrine

     - Elle est prolongée

     - Elle est augmentée par la toux, par l'inspiration profonde et par le décubitus.

     - Elle est calmée par l’antéflexion.

 

La fièvre

Elle est en général présente d’emblée (alors qu'elle est retardée dans l’infarctus du myocarde)

 

Le syndrome grippal

Il précède de quelques jours habituellement la péricardite aiguë bénigne ("virale”), mais peut tout à fait passer inaperçu.

​

​

​

Clinique

​

Frottement péricardique

Bruit superficiel , Classiquement systolo-diastolique à trois temps

 

Les signes droits

Leur présence doit faire suspecter immédiatement une tamponnade

​

​

​

Examens Complémentaires

​

​

Electrocardiogramme

 

- L'électrocardiogramme évolue classiquement en 4 stades successifs :

​

• Sus-décalage du segment ST, présent dans toutes les dérivations (sauf parfois en aVr et V1) = circonférentiel ; Concave vers le haut, souple, tous ces caractères le distinguent du sus-décalage ischémique.

​

• Retour à la ligne isoélectrique du segment ST et aplatissement des ondes T.

​

• Négativation des ondes T, de façon circonférentielle, qui restent asymétriques.

​

• Retour à la ligne isoélectrique du segment ST et des ondes T.

​

 

- Par ailleurs :

​

• Le microvoltage diffus n'est présent que si l'épanchement est abondant. Le sous décalage du segment PQ est assez précoce, très évocateur.

​

• Les signes électriques sont présents dans toutes les dérivations (circonférentiels) : Il n'existe pas de signes en miroir, pas d’apparition d’ondes Q ce qui permet le diagnostic différentiel avec l'infarctus.

​

• Les troubles du rythme supra-ventriculaire sont fréquents.

​

• Enfin l'ECG peut être tout à fait normal.

 

 

Radiographie thoracique

Elle n'est anormale que s'il existe un épanchement péricardique abondant, elle montre alors une cardiomégalie symétrique avec un aspect en théière , ou en carafe .

 

 

Bilan biologique

Il existe habituellement un syndrome inflammatoire : augmentation de la CRP, de la VS, du fibrinogène, dont le retour à la normale est un bon critère de guérison.

 Les enzymes myocardiques sont normales ou discrètement élevées s'il existe une myocardite latente associée.

 Une Intra Dermo Réaction (IDR tuberculeuse) ainsi qu'une sérologie HIV sont fréquemment effectuées, les autres sérologies virales sont réalisées selon l'orientation clinique.

 

 

Echocardiogramme

Il recherche un épanchement péricardique (parfois minime), dont l'absence n'exclut pas le diagnostic (péricardite sèche).

Il doit rechercher des signes de tamponnade

​

​

Étiologies

​

Péricardites virales ou idiopathiques

Ce sont les plus fréquentes des péricardites

Le tableau est typique, il est précédé d'un épisode viral, et survient en règle chez un sujet jeune. Les recherches virologiques ont un intérêt limité (virus les plus fréquents : coxsakies A, B, écho-virus, adéno-virus . . .). Le risque de tamponnade est exceptionnel. Le principal problème évolutif de ce type de péricardite est le rechute ou la récidive.

 

Péricardites tuberculeuses

Elles surviennent à la phase primo-secondaire chez le sujet jeune (devenu rare) ou surtout lors de réinfection chez le sujet âgé ou immunodéprimé.

Le tableau clinique est souvent moins aigu que dans les autres péricardites, il est associé à une altération de l'état général.

La démarche diagnostique est celle de toute tuberculose, on a parfois recours a la biopsie péricardique chirurgicale (au stade de péricardite chronique surtout)

 

​

Les péricardites purulentes

Elles sont graves. Elles surviennent soit dans le cadre d'un syndrome septicémique (sujets immunodéprimés), soit post-sternotomie.

Les germes en causes peuvent être tous les germes pyogènes (staphylocoque, ...)

les 2 principales complications sont la tamponnade et la péricardite constrictive.

 

​

Péricardites de l'infarctus

il s'agit ici d'une complication de l'infarctus du myocarde qui peut soit être précoce soit tardive

(généralement vers la 3ème semaine : syndrome de Dressler)

 

​

Péricardites néoplasiques

Très fréquente dans les hémopathies malignes, avec risque immédiat de tamponnade.

 

​

Autres causes

​

• Péricardite des maladies de système : conséquence très fréquentes dans ces pathologies mais rarement symptomatique.

• Péricardites post-péricardotomie (après chirurgie cardiaque).

• Péricardites radiques : De plus en plus fréquentes (irradiation thoracique dans la maladie de Hodgkin, du cancer du sein), risque d'évolution vers la péricardite constrictive.

• Péricardiques urémiques : Au stade d'insuffisance rénale très évoluée.

• Péricardites de la pancréatite aiguë

• Péricardites myxœdémateuses

• Péricardites rhumatismales : rarement isolées, en général associées à l'atteinte des deux autres tuniques (endocarde, myocarde) C’est une étiologie rare dans les pays développés du fait de la disparition du rhumatisme articulaire

​

​

Complications

​

La Tamponnade

C'est la complication la plus redoutable des péricardites et des épanchement péricardiques.

​

 La tamponnade réalise une adiastolie aiguë.

- L augmentation de la pression intra-péricardique est due à l'épanchement péricardique dans un espace non expansif, le risque de tamponnade ne dépend pas tant de l'importance de l'épanchement que de la rapidité de sa constitution.

 

Diagnostic

La tamponnade est une grande urgence thérapeutique. Son diagnostic échographique est simple et rapide : tout le problème est de penser au diagnostic

 

• Signes fonctionnels: Ils se limitent en général à une polypnée, le patient est en général spontanément demi-assis .

• Signes cliniques: C’est un tableau d'insuffisance ventriculaire droite aiguë avec état de choc :

• Patient polypnéique, en sueur, demi-assis,

• Tachycardie

• Pression artérielle basse qui diminue encore en inspiration profonde : c'est le pouls paradoxal (= diminution de plus de 10 mmHg de la pression artérielle systolique en inspiration profonde)

• Signes droits : Turgescence des veines jugulaires avec reflux hépato- jugulaire, insuffisance tricuspide.

​

​

Traitements

​

 

Traitement de la Tamponnade

​

La tamponnade est une grande urgence thérapeutique

​

Si le patient doit être transporté il doit l'être demi-assis

​

le traitement repose sur le :

​

• Drainage chirurgical avec mise en place d'un drain péricardique, analyse du liquide et biopsie péricardique. La voie d'abord est en règle sous xiphoïdienne.

​

• Si l'état du patient est critique et/ou que le drainage chirurgical doit être différé, il est nécessaire de pratiquer une ponction péricardique à l'aiguille par voie sous-xiphoïdienne (éventuellement sous échographie) Puis on réalise une évacuation à la seringue ou la mise en place d'un cathéter intra-péricardique dans l'attente du drainage chirurgical. C'est un geste simple qui peut sauver le patient.

​

• Dans les tamponnades des péricardites tumorales, en général on ne réalise qu'un drainage trans-cutané.

​

Traitement médical de la Péricardite aiguë bénigne

• Hospitalisation (en cas de signes de gravité).

• Repos.

• Traitement de la douleur thoracique.

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) surtout ibuprofène 300-800 mg toutes les 6-8 heures ou aspirine 300-600 mg toutes les 4-6 heures.

• Protection gastrique.

• Colchicine (0,5 mg x 2) seule ou en association à l'ibuprofène, calme la douleur et diminue les récidives.

• L'arrêt du traitement AINS ou aspirine se fait progressivement au bout d'un mois, de préférence après réalisation d'une échocardiographie qui s'assure de l'absence d'épanchement péricardique.

​

​