Définition

L'obstruction artérielle est responsable d'une ischémie et donc d'une anoxie tissulaire.

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Mécanisme

En réponse à l'ischémie les cellules vont s'oedématier, ce qui entraîne un gonflement des masses musculaires dans une gaine aponévrotique inextensible ce qui aggrave encore l'ischémie.

 

• Les cellules les plus sensibles à l'ischémie sont les cellules nerveuses

 

• Les cellules ischémiées vont libérer : des enzymes musculaires (avec le risque de rhabdomyolyse et d’insuffisance rénale), du potassium (risque d'hyperkaliémie), des ions H+ (acidose).

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Examen Clinique

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Signes fonctionnels

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Survenue brutale d'une douleur du membre inférieur ; on fera préciser l'heure de survenue, le début est parfois plus progressif.

 

• Avec impotence fonctionnelle totale en général.

• Avec parfois sensation de froid, d'engourdissement.

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Examen clinique

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• Le membre inférieur est froid, blanc, puis cyanosé.

• Un ou plusieurs pouls sont abolis (grande valeur si le pouls existait avec certitude = embolie sur artère saine)

• La pression des masses musculaires est douloureuse.

• Les veines superficielles sont plates.

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l'existence de signes neurologique est un signe de gravité : (par ordre de gravité croissante)

• Hypoesthésie, parésie.

• Anesthésie totale.

• Déficit moteur.

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Signes en faveur d'une embolie sur artère saine :

• Début très brutal.

• Signes d'ischémie nets.

• Absence d'antécédent d'artériopathie.

• Troubles du rythme cardiaque, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque.

 

Signes en faveur d'une thrombose sur artère pathologique :

• Antécédent d'artériopathie des membres inférieurs ou nombreux facteurs de risque.

• Début progressif des signes (circulation collatérale).

• Signes d'ischémie moins francs (circulation collatérale).

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Examens Complémentaires

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L'Echographie Doppler Artériel :

Confirme les données de l'examen clinique en objectivant l'occlusion artérielle. Il permet de faire le diagnostic de siège de l'obstruction.

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Étiologies

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EMBOLIES

 Embolies d'origine cardiaque

• Insuffisance cardiaque : cardiopathies dilatées, valvulaires. . .

• Infarctus du myocarde (troubles du rythme, ectasie ventriculaire)

• Troubles du rythme en particulier supra- ventriculaire : fibrillation auriculaire sur cardiopathie mitrale (rétrécissement mitral)

• Endocardite bactérienne (embolie septique)

• Embolie paradoxale au travers d'un foramen ovale perméable.

 

Embolies d'origine artérielle

• Embolies à partir d’une plaque athéromateuse : soit embolie d'un fragment de plaque, soit d'une thrombose de plaque.

• Embolies à partir d'un anévrisme de l'aorte ou de ses branches (car la thrombose intra- sacculaire y est constante)

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THROMBOSE

Les thromboses surviennent au niveau d'une altération de la paroi artérielle à l'occasion de circonstances favorisantes.

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AUTRES CAUSES

• Phlegmatia caerulea ( ou phlébite bleue: est une forme grave de phlébite des membres inférieurs, associant les signes veineux avec une ischémie aiguë de membre).

 

• Thromboses sur artères saines : thrombopénies à l'héparine + + + , corticothérapie prolongée, oestro-progestatifs, déficit en protéine C, S ou en antithrombine III.

 

• Dissection aortique.

 

• Plaies et contusions artérielles : accidents de cathétérisme ...

 

• Maladies métaboliques.

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Traitements

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MESURES GÉNÉRALES

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• Hospitalisation en milieu spécialisé.

• Surveillance clinique du membre inférieur (examen neurologique : sensibilité, motricité).

• Surveillance des paramètres hémodynamiques.

• Surveillance biologique : kaliémie, fonction rénale, CPK et autres enzymes musculaires.

• Traitement antalgique.

• Bonne hydratation, lutte contre l'acidose (bicarbonates) contre l'hyperkaliémie.

 

 

TRAITEMENT MÉDICAL

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• Héparinothérapie à doses efficaces. Elle est toujours indiquée Elle sera au mieux réalisée en injection intra-veineuse continue à la seringue électrique.

• Un traitement anticoagulant (par héparine non fractionnée  : bolus de 5000 Ul suivi d'une perfusion continue de 500 Ul/kg/jour ( pour un TCA entre 2 et 3) doit être instauré dès le diagnostic.

• L'utilisation d'antalgiques de niveau 3 est nécessaire d'emblée.

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TRAITEMENT ENDOLUMINAL

 

• Thrombo-aspiration : réalisée pendant l’artériographie, elle permet de récupérer des

thrombus frais ou des emboles récents.

 

• Fibrinolyse in situ : la fibrinolyse in situ permet dans un certain nombre de cas la fragmentation du caillot occlusif, elle peut être couplée à l’angioplastie ou au pontage en cas de sténose sous jacente ainsi qu’à la thrombo-aspiration en présence d’emboles distaux.

 

• Angioplastie per cutanée : elle peut être couplée à une thrombo-aspiration ou une

fibrinolyse en cas de sténose sous jacente avec un bon lit d’aval.

 

 

TRAITEMENT CHIRURGICAL

 

Différentes Méthodes

• Thrombectomie à la sonde de Fogarty.

• Thrombectomie chirurgicale avec revascularisation (pontage)

• Aponévrotomie de décharge : son rôle est de diminuer l'ischémie provoquée et majorée par l'œdème.

• Amputation.

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Indications

En cas d'atteinte irréversible (nécrose)

• La seule possibilité est l'amputation.

 

Dans les autres cas, très schématiquement :

 

Lésion aorto-iliaque : elle nécessite un traitement chirurgical, consistant en:

• Une embolectomie par sonde de Fogarty en cas d’embole sur artères saines,

• Une thrombectomie ou un pontage si les artères sont pathologiques.

 

Lésions fémorales et sous inguinales :

• En cas de lésions courtes (< 15 cm) et récentes (<10 jours) on effectuera une thromboaspiration première, suivit éventuellement d’une angioplastie ou d’un pontage selon la qualité et l’étendue du lit d’aval, en cas de sténose sous jascente.

• En cas de lésions longues et semi récentes on effectuera plutôt une fibrinolyse première suivit également éventuellement d’une angioplastie ou d’un pontage.

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