Définition

L'insuffisance respiratoire chronique est définie par l'incapacité du poumon à assurer normalement l'oxygénation du sang artériel. La conséquence est une hypoxie tissulaire.

D'un point de vue pratique, la constatation d'une Pa02 <60 mmHg de base signe une insuffisance respiratoire chronique.

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Mécanisme

Au cours de l’Insuffisance Respiratoire Chronique par BPCO , l'anomalie initiale est l’augmentation des résistances des voies aériennes  (Rva) responsable de l'altération des échanges gazeux.

• Il existe une hypoxémie de base

• Il existe une hypercapnie de base

• Le pH est maintenu normal

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Étiologies

 

IRC obstructive

Il s'agit des broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) :

• Bronchite chronique obstructive, de loin la plus fréquente.

• Asthme à dyspnée continue.

• Emphysèmes.

• A part : dilatation des bronches et mucoviscidose.

 

IRC restrictive

Il s'agit schématiquement :

• Des maladies infiltratives du poumon (pathologie interstitielle chronique).

• Des atteintes de la cage thoracique :

• Déformations thoraciques.

• Pathologie pleurale.

• Maladies neuromusculaires.

 

IRC par maladie vasculaire pulmonaire

Il s''agit des maladies vasculaires responsables d'une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) :

• cœur pulmonaire chronique (CPC) post embolique est responsable d'une hypoxémie majeure avec signes d'insuffisance cardiaque droite.

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Traitements

 

TRAITEMENT DE L'IRC À L'ÉTAT STABLE

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Il dépend de la maladie en cause.

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Traitement d'une BPCO évoluée (principal cause d'insuffisance respiratoire chronique)

• Eviction des facteurs favorisants : Arrêt impératif du tabac. Eviction de tout polluant ou toxique. Arrêt des médicaments contre-indiqués (sédatifs, hypnotiques, B-bloquants en cas d'HRB associée).

 

• Traitement et prévention des facteurs associés : Vaccination antigrippale annuelle. Traitement des surinfections bronchiques et des foyers infectieux (ORL, stomatologiques). Appareillage d'un syndrome d'apnée du sommeil (SAS). Traitement d'une cardiopathie associée (hypertensive, coronarienne, IVG...).

 

• Amélioration de la fonction pulmonaire : Kinésithérapie respiratoire. Bronchodilatateurs , Corticoïdes inhalés.

 

 

L'Oxygénothérapie de longue durée (OLD)

 

Indications de l'Oxygénothérapie de longue durée

• PaO2 <55 mmHg à l'état basal c'est-à-dire vérifiée au moins 2 mois à distance d'une décompensation aiguë.

• PaO2 < 60 mmHg, s'il existe des signes d'insuffisance cardiaque droite (présents ou par le passé), une polyglobulie ou une désaturation nocturne.

• Fait essentiel : l'hypercapnie chronique ne contre-indique pas l'OLD.

 

Modalité de l'Oxygénothérapie de longue durée

• C'est à priori un traitement à vie.

• La durée doit impérativement être d'au moins 15 h/jour.

• le débit d'O2 doit être adapté afin d'obtenir une Pa02 > 70 mmHg sans augmenter la PaCO2 (débuter avec un débit de 1 L/mn).

 

Le bénéfice espéré par l'oxygénothérapie de longue durée est :

• L'augmentation do l'espérance de vie.

• L'amélioration du confort et de la tolérance à l'effort.

• La régression ou stabilisation de l'hypertension artérielle portale et des signes droits.

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La ventilation non-invasive (VNI)

Elle est proposée chez certains patients à l'aide d'un masque nasal.

 

La ventilation mécanique par trachéotomie

Elle est parfois proposée en dernier recours.

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DECOMPENSATION AIGUË D'UNE IRC/BPCO

 

 

Le recours à la Ventilation Mécanique

 Indications de la ventilation mécanique

• Épuisement respiratoire (faible ampliation thoracique, respiration paradoxale, toux inefficace).

• Troubles de la conscience, astérixis.

• Hypotension ou choc.

• Acidose respiratoire non rapidement améliorée par le traitement médical (pH < 7,30 persistant).

 

Ventilation non invasive

L'aide inspiratoire par un masque facial permet d'éviter l'intubation trachéale pour ventilation mécanique en l'absence de troubles de conscience et d'épuisement.

 

Traitement médical

• O2 nasal à faible débit : 0,5 à 1 L/mn afin d'éviter l'aggravation de l'hypercapnie (danger de O2 à fort débit} en cas d'hypercapnie chronique.

• Bronchodilatateurs nébulisés à l'air :

  • Béta 2 agonistes (BRICANYL®, VENTOLINE®).

  • Anticholinergique (ATROVENT®} : ils sont le plus souvent associés aux Béta 2 agonistes en nébulisation sous air.

 

• Les corticoïdes sont utilisés (SOLUMÉDROL® 80 mg).

• Kinésithérapie respiratoire, drainage dès que possible.

• Antibiotiques quasi systématiques, type amoxicilline + clavulanate.

• Héparine préventive : héparine de bas poids moléculaire (HBPM).

• Prévention de la décompensation de tares (vitamines et hydratation chez l'éthylique).

 

 

Le traitement d'une cause déclenchante est systématique

 

 

L'évaluation doit être précoce

L'effet du traitement doit être évalué après 1 à 2 heures. Au moindre doute, le passage en réanimation sera proposé pour une surveillance par monitorage continu.

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