Définition

C'est un état pathologique responsable d'une hypoxémie sévère (PaO2< 55mmHg) mettant en jeu à court terme le pronostic vital, quel que soit le niveau de la PaC02.

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Examen Clinique

 

Le maître symptôme est la dyspnée.

Il faut d'emblée apprécier la gravité sur les données cliniques ; respiratoires, hémodynamiques, neuropsychiques, car ils conditionnent le traitement immédiat et la séquence des examens complémentaires

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Les Signes respiratoires de mauvaise tolérance sont

• Une polypnée > 30/min

• Cyanose, sueurs profuses.

• Signes d'épuisement respiratoire :

• Contracture active des abdominaux à l'expiration.

• Tirage : utilisation des muscles respiratoires accessoires (intercostaux,...)

• Au maximum : respiration abdominale paradoxale avec c témoignant de l'épuisement du diaphragme.

• Un encombrement bronchique majeur avec toux inefficace.

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Le retentissement cardiovasculaire se manifeste par :

• Tachycardie > 110/mn témoignant toujours de la gravité.

• Signes de choc (marbrure des genoux, extrémités froides, oligurie...).

• Collapsus avec pression artérielle systolique < 80 mmHg.

• Signes d'IVD (turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, œdèmes des membres inférieurs) en fonc­tion de la cause.

 

Le retentissement neuropsychique se manifeste par :

• Une angoisse, une agitation ou au contraire une torpeur.

• Un astérixis.

• Des troubles de conscience, au maximum coma.

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Examens Complémentaires

 

Bilan standard

Comprenant:  ECG, NFS, glycémie, ionogramme sanguin, hémostase, enzymes hépatiques et cardiaques.

 

Gaz du sang

Ils sont discriminants :

• La Pa02 détermine le niveau de gravité ; une Pa02 < 50 mmHg est inquiétante.

• La PaC02 et les bicarbonates renseignent sur l'état respiratoire de base.

• Le pH témoigne du retentissement métabolique donc des capacités d'adaptation de l'organisme.

 

 

La radiographie de thorax

Elle recherche :

• Des signes en rapport avec une pathologie pulmonaire préexistante

• Des opacités d'allure récente

• Une cardiomégalie.

• Une pathologie pleurale : pneumothorax ou pleurésie.

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Étiologies

La clinique et les examens initiaux font le diagnostic

 

• Asthme aigu grave.

• Décompensation aiguë de BPCO.

• OAP cardiogénique.

• Pneumopathie aiguë infectieuse.

• Pneumothorax suffocant.

• Hémoptysie grave.

• Pathologie neuromusculaire.

• Embolie pulmonaire.

• SDRA

• Œdème pulmonaire cardiogénique

• Tamponnade péricardique.

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Traitements

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DECOMPENSATION AIGUË D'UNE IRC/BPCO

 

 

Le recours à la Ventilation Mécanique

 Indications de la ventilation mécanique

• Épuisement respiratoire (faible ampliation thoracique, respiration paradoxale, toux inefficace).

• Troubles de la conscience, astérixis.

• Hypotension ou choc.

• Acidose respiratoire non rapidement améliorée par le traitement médical (pH < 7,30 persistant).

 

Ventilation non invasive

L'aide inspiratoire par un masque facial permet d'éviter l'intubation trachéale pour ventilation mécanique en l'absence de troubles de conscience et d'épuisement.

 

Traitement médical

• O2 nasal à faible débit : 0,5 à 1 L/mn afin d'éviter l'aggravation de l'hypercapnie (danger de O2 à fort débit} en cas d'hypercapnie chronique.

• Bronchodilatateurs nébulisés à l'air :

  • Béta 2 agonistes (BRICANYL®, VENTOLINE®).

  • Anticholinergique (ATROVENT®} : ils sont le plus souvent associés aux Béta 2 agonistes en nébulisation sous air.

 

• Les corticoïdes sont utilisés (SOLUMÉDROL® 80 mg).

• Kinésithérapie respiratoire, drainage dès que possible.

• Antibiotiques quasi systématiques, type amoxicilline + clavulanate.

• Héparine préventive : héparine de bas poids moléculaire (HBPM).

• Prévention de la décompensation de tares (vitamines et hydratation chez l'éthylique).

 

 

Le traitement d'une cause déclenchante est systématique

 

 

L'évaluation doit être précoce

L'effet du traitement doit être évalué après 1 à 2 heures. Au moindre doute, le passage en réanimation sera proposé pour une surveillance par monitorage continu.

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