Définition

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Défaut d'étanchéité de la valve mitrale durant la systole ventriculaire.

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Mécanisme

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INSUFFISANCE MITRALE AIGUE

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• Fuite mitrale brutale par défaut d'affrontement des valves.

• L'oreillette gauche reçoit donc en systole une surcharge de volume donc de pression brutale, alors qu'elle n'a pas eu le temps de se dilater. Elle transmet donc sans atténuation cette hyperpression systolique aux capillaires pulmonaires.

• Le tableau clinique est donc celui d'un œdème aigu pulmonaire brutal

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INSUFFISANCE MITRALE CHRONIQUE

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Défaut d'étanchéité de la valve mitrale durant la systole ventriculaire. L'oreillette gauche, du fait de la régurgitation mitrale, va se distendre progressivement.

 

Le tableau clinique est celui d'une insuffisance ventriculaire gauche chronique avec une dyspnée d'aggravation progressive. Le ventricule gauche est dilaté sans hypertrophie car :

 

• EN DIASTOLE : Le ventricule gauche se remplit au dépend d’une oreillette gauche de volume important, il s’agit donc d'une surcharge de type diastolique pure, responsable d'une dilatation ventriculaire gauche.

 

• EN SYSTOLE : L'éjection peut se faire à la fois dans l'aorte et dans l'oreillette gauche au travers de la valve fuyante, les résistances à l'éjection, c'est à dire la post-charge, sont basses, d'où l'absence d'hypertrophie ventriculaire gauche.

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Examen Clinique

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INSUFFISANCE MITRALE AIGUE

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Signes cliniques

• C'est un tableau d'œdème aigu pulmonaire avec apparition d'un gros souffle holosystolique à la pointe.

• Le contexte est en général évocateur : Infarctus du myocarde à la phase aiguë, fièvre faisant suspecter une endocardite infectieuse.

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INSUFFISANCE MITRALE CHRONIQUE

 

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Signes fonctionnels

• L'insuffisance mitrale est parfaitement bien tolérée quand elle n'est pas trop importante.

• Une insuffisance mitrale minime voire moyenne peut être totalement asymptomatique

 

• Les signes fonctionnels d’une insuffisance mitrale n'ont rien de spécifique :Asthénie, fatigabilité à l'effort...

• Puis si l'évolution se poursuit les signes fonctionnels sont en rapport avec une

insuffisance ventriculaire gauche : Dyspnée d’effort pour des efforts de moins en moins importants, puis dyspnée de repos.

 

Signes cliniques

 le souffle fait le diagnostic. C'est un souffle :

• Holosystolique : C'est à dire commençant dès B1 allant jusqu'à B2 qu'il peut dépasser.

• En jet de vapeur, parfois piaulant (c'est à dire de timbre aigu, sifflant)

• Maximum au foyer mitral.

• Irradiant classiquement dans l'aisselle

• D'intensité fixe : Quelle que soit la longueur de la diastole

• Mal corrélé à l'importance de la fuite : un souffle important correspond en général à une fuite importante, mais l'inverse n'est pas forcément vrai.

 

Auscultation pulmonaire

• Retrouve des râles crépitants s'il existe une insuffisance ventriculaire gauche.

 

 

Le reste de l'examen cardio-vasculaire doit rechercher des signes d'insuffisance cardiaque droite.

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Examens Complémentaires

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INSUFFISANCE MITRALE AIGUE

 

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Radiographie thoracique

• Retrouve des "poumons blancs" (= syndrome alvéolaire massif bilatéral), sans cardiomégalie (sauf si préexistante).

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L'électrocardiogramme

• Il est en règle normal.

 

L'échographie et le doppler cardiaque :

• Ils font le diagnostic.

• Le doppler retrouve la régurgitation dans l'oreillette gauche en systole, permet une étude semi-quantitative de la fuite.

• L’échographie est fondamentale pour préciser le mécanisme (rupture de pilier ou de cordage, végétations).

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INSUFFISANCE MITRALE CHRONIQUE

 

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Radiographie thoracique

 En cas d'insuffisance mitrale chronique importante on retrouve :

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• Une dilatation de l'oreillette gauche avec aspect en double contour de l'arc intérieur droit et convexité de l'arc moyen gauche.

• Une dilatation du ventricule gauche avec cardiomégalie et pointe sous- diaphragmatique.

• Des signes de surcharge vasculaire (syndrome interstitiel, puis alvéolaire) évoquant le retentissement de l'insuffisance mitrale.

 

 

L'électrocardiogramme

• Signes d’hypertrophie auriculaire gauche (onde P > 0,12 s, bifide en D2, diphasique en V1 )

• Aspect de surcharge ventriculaire gauche diastolique avec déviation axiale gauche, augmentation de l'indice de Sokolov, grandes ondes T amples en précordiales gauches suivies d'ondes T positives.

• La fibrillation et le flutter auriculaire sont tardifs.

 

 

Echographie-doppler cardiaque

 

Echographie trans thoracique :

Il n'existe aucun signe spécifique d'insuffisance mitrale à l'échographie.

• Anomalies de la valve mitrale : On recherchera un défaut de coaptation des feuillets mitraux en systole, signe rarement observé.

• Mais surtout l'aspect de la valve mitrale peut permettre un diagnostic étiologique :

        - Rupture de cordages

        - Dysfonctionnement de pilier

        - Végétations et mutilations valvulaires dans les endocardites

        - Prolapsus valvulaire mitral

 

Doppler cardiaque :

• Il permet le diagnostic positif d'insuffisance mitrale en retrouvant un jet de régurgitation holosystolique dans l'oreillette gauche (doppler pulsé, couleur et continu), de très haute vitesse (doppler continu).

• Il permet de donner une évaluation semi-quantitative de l'importance de la fuite.

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Étiologies

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INSUFFISANCE MITRALE AIGUE

 

Rupture de cordage :

C'est en général un processus dégénératif

 

Rupture ou dysfonctionnement de pilier :

Elle survient dans les cardiopathies ischémiques (infarctus du myocarde et angor), La rupture de cordage peut compliquer un infarctus.

 

Endocardite infectieuse :

Elle peut entraîner la rupture de cordages ou la mutilation des valves (perforation ou déchirure d'un feuillet).

 

Traumatique

 

 

 

INSUFFISANCE MITRALE CHRONIQUE

 

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Insuffisance mitrale dégénérative :

Elle survient chez le sujet âgé. L'anatomo-pathologie montre des valves fines, pellucides, des cordages étirés (pouvant aller jusqu'à la rupture). Elle représente l'une des principales causes des insuffisance mitrale chronique.

 

Rhumatisme articulaire aigu :

Elle est la conséquence d'infections bactériennes (étiologie de plus en plus rares dans les pays développés). L'anatomo-pathologie met en évidence une rétraction et une calcification des valves et des cordages, un rétrécissement mitral est souvent associé (Maladie mitrale), de même qu'il existe une atteinte fréquente des autres valves

 

Dystrophique (Prolapsus de la valve mitrale) :

C'est la Maladie de Barlow. Elle correspond anatomiquement à des valves épaissies, flasques, qui ballonisent et qui prolabent en systole dans le ventricule gauche.

Fonctionnelle :

Elle est due à la dilatation de l'anneau en cas de dilatation de ventricule gauche (cardiomyopathies dilatée, ...).

 

Autres causes

• Cardiomyopathies hypertrophiques

• Congénitales : L'insuffisance mitrale est alors souvent associée à d'autres malformations cardiaques

• Syndrome de Marfan, maladie d'Ehlers-Danlos

• Maladies de système : Lupus, sclérodermie ...

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Traitements

 

Traitement médical

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Si Insuffisance Mitrale minime ou modérée (grade I ou II)

On recommande une surveillance clinique et paraclinique périodique associé à une prévention de l'endocardite par des soins dentaires réguliers essentiellement.

 

 

 

Si la fuite mitrale est importante et responsable d'une symptomatologie fonctionnelle

 

En cas de poussée d'insuffisance cardiaque, on traite classiquement par:

• diurétiques de I anse, vasodilatateurs

• digitaliques en cas de fibrillation atriale ou au long cours si contre- indication à une intervention chirurgicale.

 

En cas d'Insuffisance Mitrale aiguë

• traitement de l'OAP ou du choc

• et discussion de la chirurgie en urgence.

 

En cas de fibrillation atriale

• Anticoagulation orale

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Chirurgie

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Plastie reconstructrice : traitement chirurgical «idéal»

 Respecte l'appareil sous-valvulaire et entraîne moins de dysfonction VG postopératoire qu'un remplacement valvulaire.

 

Remplacement valvulaire

En l'absence de possibilité de plastie reconstructrice, c'est-à-dire en cas de valve et appareil sous-valvulaire trop remaniés.

 

 

Indications thérapeutiques

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Insuffisance Mitrale aiguë mal tolérée :

• chirurgie urgente

 

Insuffisance Mitrale chronique importante (grade III ou IV) et patient symptomatique :

• chirurgie en privilégiant si possible la plastie reconstructrice

• une plastie reconstructrice peut toujours être envisagée même en cas de dysfonction VG

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