Définition

L'insuffisance cardiaque (IC) peut être définie comme l'incapacité du cœur à délivrer un débit suffisant aux besoins de I’organisme, à un niveau normal de pressions de remplissage.

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Épidémiologie

On estime que la prévalence de l'insuffisance cardiaque dans la population générale est entre 1 et 2 %.

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Mécanisme

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1- Altération de la fonction systolique

C’est à dire diminution de la force de contraction du myocarde. Elle est due à une altération directe de la contractilité : nécrose des myocytes (infarctus, myocardite), altération primitive (myocardiopathies primitives), toxiques.

Cette atteinte de la fonction systolique se traduit d'une part par la baisse du débit cardiaque  et d autre part par l'augmentation des pressions de remplissage (pression télédiastolique du ventricule gauche et donc pression capillaire pulmonaire).

C’est cette augmentation qui est responsable des signes congestifs.

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2- Altération de la fonction diastolique

La diminution de la compliance ou les anomalies de la relaxation entraînent une gêne au remplissage diastolique du ventricule : les pressions augmentent donc en amont d'où les signes congestifs.

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3- Augmentation de la post-charge

L'augmentation de la post-charge réduit le volume d'éjection systolique. Ses principales causes sont :

• Hypertension artérielle, rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive, pour le ventricule gauche.

• Embolies pulmonaires, hypertension artérielle pulmonaire pour le ventricule droit.

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Examen Clinique

 

SYMPTOMATOLOGIE

 

La dyspnée

C'est le maître symptôme de l’insuffisance ventriculaire gauche :

• Dyspnée d'effort qu'on doit chiffrer (nombres d'étages)

• Dyspnée de repos à un stade plus grave.

• Dyspnée de décubitus ou orthopnée : elle survient à un stade ultérieur de la maladie. Le patient est gêné lorsqu'il est à plat : il doit donc dormir avec des oreillers, voire demi-assis L'orthopnée se chiffre classiquement par le nombre d'oreillers nécessaires.

• Toux d’effort ayant la même valeur que la dyspnée d'effort.

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Signes de bas débit

 Signes de bas débit : asthénie, fatigabilité à l'effort, altération de l'état général sont des signes tardifs, troubles digestifs (bas débit mésentérique), ralentissement psychomoteur.

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CLINIQUE

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Pression artérielle : pincée avec pression artérielle systolique basse

 

Auscultation cardiaque :

• La tachycardie est constante

• Le galop proto-diastolique (B3) traduit l'élévation de la pression télé-diastolique du ventricule gauche.

 

Auscultation pulmonaire

• Elle retrouve des râles crépitants ou sous-crépitants remontant plus ou moins haut vers les sommets. Les sibilants sont fréquents chez les sujets âgés.

• Une diminution du murmure vésiculaire dans les bases traduisant un épanchement pleural bilatéral fréquent

 

Signes droits

• L'augmentation des pressions de remplissage du ventricule droit se répercute en amont : turgescence jugulaire, hépatomégalie avec reflux hépato-jugulaire, œdèmes des membres inférieurs.

• L’ascite est souvent tardive, sauf dans les atteintes organiques de la valve tricuspide ou la péricardite chronique constrictive.

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Examens Complémentaires

 

Électrocardiogramme

L'ECG est peu contributif pour le diagnostic d'insuffisance cardiaque, même si un tracé strictement normal rend le diagnostic peu probable.

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Radiographie thoracique

En cas de dilatation cardiaque, la silhouette cardiaque est augmentée de volume, et le rapport cardiothoracique (RCT) est augmenté (>0,5). L’absence de cardiomégalie ne doit pas faire remettre en cause le diagnostic d'insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée).

Les signes radiologiques traduisant la stase pulmonaire sont selon une gravité croissante :

 

• Une tendance à la redistribution vasculaire de la base vers les sommets.

 

• Un œdème interstitiel avec lignes B de Kerley, aspect flou des gros vaisseaux hilaires et images réticulo-nodulaires prédominant aux bases.

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Examens biologiques standard

Dans le cadre d'un bilan étiologique standard , les examens biologiques suivants sont demandés :

• Natrémie

• Kaliémie

• Créatininémie

• Bilan Hépatique

• TSH Us

• Numération Globulaire

• Fer Sérique, Ferritine, Capacité De Transfert De La Transferrine

 

 

 

Dosage des peptides natriurétiques (BNP ou NT-proBNP)

• Ils ont une très bonne valeur prédictive négative.

• Ces peptides sont secrétés par les myocytes cardiaques lors qu'ils sont étirés

• Un taux inferieurs à 100pg/ml rend le diagnostic d'insuffisance cardiaque aigue très improbable.

• A l'opposée des seuils très élevés orientent le diagnostics vers une insuffisance cardiaque aigue.

 

Échocardiographie transthoracique (ETT)

Couplée au doppler, c'est l'examen clé indispensable en cas d'insuffisance cardiaque ou de

suspicion d'insuffisance cardiaque.

 

L'ETT renseigne sur :

• La fonction systolique du ventricule gauche mesurée par des indices tels que la fraction de raccourcissement (FR = DDVG-DSVG/DDVG, valeur normale > 30 %) ou mieux la fraction d'éjection (VTD-VTS/VTD, valeurs normales > 60 %).

 

 

Autres examens complémentaires

La coronarographie est en général proposée en cas d'altération de la fonction systolique (fraction d'éjection [FE] diminuée) pour éliminer une maladie coronaire.

 

L'IRM cardiaque peut parfois compléter l'échocardiographie, notamment dans les rares cas ou le patient n'est pas suffisamment échogène, pour mesurer la fraction d'élection et parfois orienter le bilan étiologique

 

 

La scintigraphie isotopique peut d'une part aider à la mesure de la fraction d'éjection chez les patients non échogènes (FE isotopique exceptionnellement pratiquée), et d'autre part évaluer la viabilité.

 

 

Un enregistrement de Holter sur 24 heures permet de dépister des troubles du rythme ventriculaire (ESV, TV non soutenue) ou supraventriculaire (fibrillation auriculaire).

 

Une épreuve d'effort avec mesure de la consommation d'oxygène (V02) permet une évaluation plus précise de la tolérance fonctionnelle à l'effort des patients que les données de l'interrogatoire qui sont plus subjectives.

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Étiologies

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INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE

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Toutes les cardiopathies peuvent évoluer vers l'insuffisance cardiaque gauche.

 

Cardiopathies valvulaires

• Rétrécissement et insuffisance aortique, insuffisance mitrale.

• Rappelons que le rétrécissement mitral donne des signes d'insuffisance cardiaque gauche alors qu'il n'existe pas d'insuffisance ventriculaire gauche.

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Cardiopathies ischémiques :

• Infarctus du myocarde, altération progressive de la fonction ventriculaire gauche sans nécrose dans les cardiopathies ischémiques.

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Hypertension artérielle

• Elle est responsable au début une hypertrophie ventriculaire gauche (donc d'une altération de la fonction diastolique) pouvant évoluer vers la cardiopathie dilatée.

 

 

 

Cardiomyopathies dilatées (CMD)

Dilatation-hypertrophie bi-ventriculaire avec dysfonction systolique et/ou diastolique sans atteinte organique péricardique, coronaire, ou valvulaire.

 

Étiologies

 

• Idiopathiques

• Infectieuses : virale, bactérienne ou fongique

• Toxiques : alcoolique ++, anthracycline, 5 FU, antidépresseurs tricycliques, cocaïne, cobalt, plomb, mercure

• Maladies de système :lupus, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, périartérite noueuse, sclérodermie, sarcoïdose, amylose, hémochromatose ...

• Carentielle : avitaminose B1, hypocalcémie, sélénium ;

• Cardiopathies rythmiques chroniques ;

• Endocriniennes : Dysthyroïdie, diabète, maladie de Cushing, acromégalie ,

• Cardiopathies du péri ou du post partum.

 

 

Echo Doppler cardiaque :

• Ventricule dilaté, parois amincies, Hypokinesie globale .

• Fonction systolique altérée .

• Recherche d'un thrombus intra-ventriculaire gauche .

• Absence d'anomalie morphologique des valves et du péricarde.

 

 

Cardiomyopathies hypertrophiques

 Hypertrophie myocardique globale ou segmentaire prédominant dans la majorité des cas au niveau du septum pouvant créer un obstacle à l'éjection du sang en systole (gradient intra VG).

Sur le plan macroscopique, on distingue les CMH excentriques, à prédominance septale en général, des CMH avec HVG concentrique ;

 

Etiologies

• Il s'agit le plus souvent de maladies génétiques familiales, autosomiques dominantes, d'expression génotypique et phénotypique très variable.

ECG :

• Troubles du rythme auriculaire et ventriculaire fréquents.

• HVG systolique.

Echo doppler cardiaque :

• objective l'HVG.

Holter ECG :

• systématique, recherche des troubles du rythme et/ou ventriculaire sévères.

 

Cardiomyopathies restrictives

Atteinte endo-myocardique ou myocardique responsable de troubles de compliance ventriculaire (augmentation de la rigidité pariétale) avec troubles de la fonction diastolique, pouvant toucher le ventricule droit, le ventricule gauche ou pouvant réaliser une atteinte bi-ventriculaire.

Les manifestations cliniques et hémodynamiques sont proches de celles rencontrées dans la péricardite chronique constrictive.

 

Étiologies

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Atteinte endo-myocardique :

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• Maladie de Lôffler : épaississement fibreux de l'endomyocarde accompagné d'une hyperéosinophilie.

• Fibrose endomyocardique.

• Métastases.

• Tumeurs carcinoïdes.

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Atteinte myocardique :

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• infiltrative : amylose, sarcoïdose, hémochromatose, glycogénose (maladie de Fabry) ;

• non infiltrative : idiopathique, sclérodermie.

 

Echo doppler cardiaque :

• Dilatation biauriculaire.

• Echostructure myocardique parfois anormale (typiquement brillante, scintillante dans l’amylose).

• La tension systolique est normale.

• La veine cave inférieure est fréquemment dilatée (stase veineuse).

 

Exploration hémodynamique (cathétérisme droit) :

• Il existe un aspect caractéristique en "DIP plateau" des pressions ventriculaires pendant la diastole.

 

le scanner et l'IRM

Peuvent être utiles afin de distinguer une myocardiopathie restrictive d'une péricardite constrictive chronique.

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Troubles du rythme

Tachycardies soutenues, fibrillation auriculaire, grande bradycardie...

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Cardiopathies congénitales

Dysplasies Arythmogène du Ventricule Droit :Maladie d'étiologie inconnue caractérisée par une dégénérescence fibro-adipeuse du ventricule droit (touche le plus souvent les sujets jeunes).

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Insuffisances cardiaques à débit élevé

Hyperthyroïdie, fistules artério-veineuses, béri-béri (carence en vitamine Bl), maladie de Paget, grandes anémies, ...

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INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE

 

 

Cœur pulmonaire chronique

• Post-embolique (embolies pulmonaires répétées).

• Post-BPCO, asthme ancien, emphysème centro-lobulaire

• Insuffisance respiratoire restrictive (séquelles de tuberculose, déformation thoracique)

• Hypertension artérielle pulmonaire primitive ou secondaire (anorexigènes, SIDA, hypertension portale)

• Fibrose pulmonaire.

 

Insuffisance tricuspide massive (Endocardites)

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Certaines cardiopathies congénitales

Sténoses pulmonaires,...

 

Divers

Tumeurs du ventricule droit, endocardite fibroblastique, maladie de Loeffler, péricardite constrictive....

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Traitements

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Traitement étiologique et préventif

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La prévention de l'insuffisance cardiaque passe par la prise en charge de tous les facteurs pouvant

la causer (la Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires).

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Mesures hygiéno-diététiques

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Régime pauvre en sel

On vise à ne pas dépasser 5 à 6 g de sel par jour.

 

Surveillance du poids et des symptômes

La pesée régulière permet au patient de consulter rapidement si une prise de poids de 2 à 3 kg est constatée a fortiori si elle est soudaine, en deux à trois jours.

L'aggravation de la dyspnée, l'apparition d’une orthopnée ou l'apparition d'œdèmes des membres inférieurs doivent conduire à une consultation rapide

 

Alcool et tabac

A arrêter ou diminuer de façon drastique.

 

Activité physique

L'exercice doit être encouragé en dehors des épisodes de décompensation. Contrairement à ce qui était préconisé il y a quelques années, le repos strict n'est pas souhaitable, car le désentraînement physique progressif (déconditionnement) ne fait qu'aggraver les symptômes à l'effort. On conseillera une activité physique régulière et prolongée (marche par exemple) à un rythme n'essoufflant pas le malade.

 

Vaccinations

Les patients insuffisants cardiaques sont plus fragiles et une surinfection broncho-pulmonaire peut parfois être à l'origine d’un épisode de décompensation. C'est la raison pour laquelle la vaccination antigrippale est à conseiller surtout chez les sujets âgés ainsi que la vaccination anti-pneumococcique.

 

 

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Traitements médicamenteux de l'insuffisance cardiaque associée à une fraction d'éjection basse (FE <40 %)

(insuffisance cardiaque systolique)

 

 

 

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)

Ils doivent être prescrits chez tous les patients ayant une Fraction d'Ejection diminuée quelle que soit la classe fonctionnelle NYHA. Ils permettent d'améliorer les symptômes et de diminuer la mortalité et la fréquence des hospitalisations pour décompensations cardiaques.

 

par exemple : énalapril 20 mg, captopril 150 mg, ramipril 10 mg) à condition qu'elles soient tolérées par le patient.

 

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Algorithme du traitement de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection VG diminuée (d'après les recommandations de la Société européenne de cardiologie 2012).

 

Étape 1

• Diurétiques pour diminuer les signes de congestion

• + Inhibiteur de Enzyme de Conversion (IEC)

• + Bêtabloquants

• +- Antialdostérones (spironolactone) si persistance des signes congestifs.

 

Étape 2

• Encore en stade ll-IV NYHA, FEVG < 35% et rythme sinusal > 70/min : IVABRADINE

 

Étape 3

• Encore en stade ll-IV NYHA et FE < 35 % :

• Soit QRS > 120 ms: resynchronisation par Pacemaker multi-sites + Défibrillateur implantable.

• Soit QRS <120 ms : Défibrillateur implantable seul

 

Étape 4

• Encore en stade lll-IV Envisager : DIGOXINE ou NITRES

• Si Insuffisance Cardiaque avancée : greffe ou assistance

 

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Bêtabloquants

 Les bêtabloquants doivent être prescrits dans le traitement de l'insuffisance cardiaque avec Fraction d'Ejection diminuée quelle que soit la gravité fonctionnelle basée sur la classification NYHA. Leur efficacité a été démontrée pour quatre molécules (carvédilol, métoprolol, bisoprolol et nébivolol) à tous les stades de gravité de l'insuffisance cardiaque. Les bêtabloquants permettent d'améliorer les symptômes et de diminuer la mortalité et la fréquence des hospitalisations. Ils diminuent aussi le risque de mort subite par arythmie.

Les conditions d'administration restent assez strictes chez des patients stabilisés en commençant avec des doses très faibles et en augmentant la posologie très progressivement Au cours d'une poussée d’insuffisance cardiaque aiguë, le traitement ne doit être introduit que lorsque le patient est stabilisé au bout de quelques jours.

En cas d'hospitalisation pour décompensation cardiaque chez un patient déjà traité par bêtabloquant il n'est pas recommandé d'arrêter le bêtabloquant, sauf en cas de difficulté de réponse au traitement ou d’état de choc cardiogénique.

 

Diurétiques

Les diurétiques doivent être prescrits pour traiter la rétention hydrosodée; les plus utilisés sont les diurétiques de l'anse de Henlé (furosémide ou Lasilix®, bumétamide ou Burinex®). Le furosémide est donné par voie orale à dose variable en fonction des apports sodés.

 

Antialdostérones ou antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM) (spironolactone)

 Ce sont aussi des diurétiques - épargneurs potassiques . Ils sont indiqués chez tous les patients insuffisants cardiaques avec Fraction d'Ejection basse (classe II à IV de la NYHA). Leur prescription s'accompagne d'une réduction de la mortalité et des épisodes de décompensation.

Les risques de ces traitements sont l'hyperkaliémie et l'insuffisance rénale, notamment lorsqu'ils sont prescrits avec un IEC. Ils sont donc contre-indiqués en cas d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale.

 

 

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 (ARA 2)

 Ces médicaments agissent comme les IEC en bloquant le système rénine angiotensine mais de manière plus spécifique en bloquant le récepteur AT1 de l'angiotensine 2. Ils ont l'avantage d'être mieux tolérés, en particulier d'induire moins de phénomènes de toux. On considère que leur efficacité est à peu près comparable à celle des IEC mais en raison de leur coût plus élevé, on les réserve aux patients intolérants aux IEC.

 

Ivabradine

C'est un nouveau médicament dont le seul effet est de diminuer la fréquence cardiaque, en bloquant le canal If (courant de dépolarisation à l'origine du potentiel d'action). On le réserve aux patients symptomatiques (classe NYHA II à IV), en rythme sinusal, gardant une fréquence cardiaque élevée (> 70 ou 75/min), qui reçoivent la dose maximale tolérée de bêtabloquant, qui ont une contre-indication aux bêtabloquants ou qui ne les tolèrent pas. Dans cette indication, l'ivabradine a montré qu'en réduisant la fréquence cardiaque, elle diminuait le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

 

Digoxine

La Digoxine peut améliorer les symptômes des patients qui gardent des symptômes malgré un traitement optimal. Par contre, elle a un effet neutre sur la survie. Sa faible marge thérapeutique et le risque de surdosage, notamment en cas d'insuffisance rénale associée ses effets potentiellement pro-arythmogène en font actuellement un traitement de «seconde intention».

Elle garde sa place en cas de fibrillation auriculaire où elle permet de ralentir la fréquence cardiaque.

 

Dérivés nitrès

Les dérivés nitrés sont des vasodilatateurs principalement veineux considérés comme un traitement d'appoint chez les patients symptomatiques qui gardent des pressions de remplissage élevées.

 

Autres traitements

Les antiagrégants plaquettaires et les anticoagulants : leur prescription est mal codifiée. Il est habituel de traiter par aspirine les patients présentant une cardiopathie ischémique stable.

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Traitement non médicamenteux de l'insuffisance cardiaque avec altération de la fraction d'éjection

 

 

 

Resynchronisation ventriculaire par un stimulateur bi-ventriculaire (ou pacemaker triple chambre)

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Ce traitement est réservé aux patients ayant une insuffisance cardiaque grave stade III et IV de la NYHA, en rythme sinusal, avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche <35 % et un allongement de la durée de ORS > 120 ms (en particulier en cas de bloc de branche gauche).

 

Il consiste à mettre en place une sonde dans l'OD, une dans le VD et une en regard de la paroi latérale du VG en l'insérant via le sinus coronaire. La stimulation simultanée des deux zones ventriculaire permet de restaurer une contraction synchrone et harmonieuse.

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Défibrillateur automatique implantable

Il doit être proposé en prévention secondaire chez les patients après arrêt cardiaque ou ayant des antécédents d'arythmie ventriculaire symptomatique et doit se discuter en prévention primaire chez les patients symptomatiques (ll-IV de la NYHA) ayant une fraction d'éjection <35 % sur une cardiopathie ischémique à distance d'un geste de revascularisation ou d'un infarctus du myocarde (après 6 semaines) ou sur une cardiopathie non ischémique (après 3 mois) de traitement médical.

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Transplantation cardiaque

Les indications de la greffe sont l'insuffisance cardiaque sévère définie par des symptômes invalidants, un mauvais pronostic et aucune autre alternative thérapeutique

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Systèmes d'assistance ventriculaire

Ces systèmes sont mis en place en attente d'une greffe cardiaque, lorsque l'état du patient ne permet pas l'attente d'un greffon compatible disponible. Ils peuvent également être envisagés comme traitement définitif chez un patient ne relevant pas de la greffe cardiaque.

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