Insuffisance aortique

Définition

L'incontinence des valves aortiques durant la diastole est responsable d une régurgitation dans le ventricule gauche d'une fraction du volume sanguin qui a été éjecté dans l'Aorte lors de la systole précédente.

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Mécanisme

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La dilatation :

La régurgitation va entraîner une surcharge diastolique du ventricule gauche, le volume télé-diastolique (et donc la pré-charge) va augmenter ce qui entraîne, selon la loi de Starling une augmentation de la force de contraction (inotropisme).

L'hypertrophie :

L'élévation de la post-charge est "fonctionnelle" car un volume d'éjection systolique augmenté doit passer au travers d'un orifice aortique normal, ce qui revient à augmenter la résistance à l'éjection.

Limite des phénomènes adaptatifs :

Les mécanismes adaptatifs permettent pendant longtemps d'assurer un débit systémique normal et d'empêcher l'augmentation des pressions de remplissage du ventricule gauche. La tolérance fonctionnelle est donc très bonne durant de nombreuses années.

Dans l'insuffisance aortique aiguë :

Aucun mécanisme adaptatif n'a le temps de se mettre en place, la régurgitation en diastole est transmise immédiatement sur les pressions d'amont (d'où en général l'œdème aigu du poumon).

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Examen Clinique

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LES SIGNES FONCTIONNELS

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Ils sont peu spécifiques et tardifs, l'insuffisance aortique pouvant être découverte

fortuitement lors d'une auscultation systématique

• Asthénie, fatigabilité à l'effort.

• Dyspnée d'effort voire de repos, traduisant l'insuffisance ventriculaire gauche.

• Douleurs angineuses, liées ou non à l’effort, volontiers trinitro-résistantes.

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LES SIGNES CLINIQUES

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Le souffle :

Il fait le diagnostic :

• Proto-diastolique, allant decrescendo durant la diastole, se prolongeant d'autant plus que la fuite est importante, se terminant avant B1.

• Maximum au foyer aortique ou fréquemment le long du bord gauche du sternum.

• Irradiant le long du bord gauche du sternum vers la pointe ou la xiphoïde,

• Son timbre est doux, humé, aspiratif.

Signes d'insuffisance aortique importante :

• Remplacement du souffle systolique par un pistol-shot (claquement) mésosystolique expliqué par le claquement du jet systolique vigoureux sur la paroi de l'aorte rigidifiée.

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• Roulement diastolique de flint au foyer mitral : il traduit la fermeture partielle de la valve mitrale par le flux de régurgitation aortique, réalisant un "rétrécissement mitral fonctionnel".

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• Galop proto-diastolique (B3), traduisant l'augmentation de la pression télédiastolique du ventricule gauche (et donc l'insuffisance ventriculaire gauche).

Signes périphériques d'insuffisance aortique :

Ils traduisent toujours une insuffisance aortique volumineuse :

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• Elargissement de la pression artérielle différentielle. Une pression diastolique inférieure à 50 mmHg traduit une insuffisance aortique sévère.

• HyperpuIsatilité artérielle : Pouls bondissant (au niveau du cou = signe de Musset), " danse des artères" (c'est à dire battements visibles des artères périphériques).

• Le reste de l'examen évalue le retentissement pulmonaire et recherche des signes congestifs (d'insuffisance ventriculaire gauche ou droite). De plus la recherche d'une autre valvulopathie est systématique.

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Examens Complémentaires

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ELECTROCARDIOGRAMME

• On retrouve généralement des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche de type diastolique : grandes ondes S en VI, V2, grandes ondes R en V5 V6 se traduisant par une augmentation de l'indice de Sokolov ; avec grandes ondes T positives, amples en V5, V6 associées à des ondes Q amples en V5 V6.

• Le bloc de branche incomplet gauche est fréquent,

RADIOGRAPHIE THORACIQUE

Réalise la ” silhouette aortique" avec :

• Dilatation de l’aorte ascendante (arc supérieur droit).

• Arc moyen gauche hyper-concave.

• Cardiomégalie avec élargissement de l'arc inférieur gauche et pointe plongeant sous le diaphragme (dilatation de ventricule gauche).

On recherchera systématiquement des signes de retentissement pulmonaire (syndrome interstitiel ou alvéolaire).

L'ECHOGRAPHIE-DOPPLER CARDIAQUE

L'échographie Trans thoracique

Elle permet le plus souvent de porter le diagnostic en retrouvant des signes indirects :

• Fluttering de la grande valve mitrale : vibrations de la grande valve mitrale

engendrées par le jet de la fuite aortique.

• Ejection vigoureuse avec augmentation de la fraction de raccourcissement.

Elle permet en outre d'évaluer retentissement de la fuite :

• Par le degré de dilatation du ventricule gauche (excellent facteur pronostic).

• Par l'altération éventuelle de la fonction ventriculaire gauche.

Elle doit rechercher systématiquement une autre valvulopathie associée.

Le doppler : (couleur, pulsé et continu)

• Recherche et objective la fuite (doppler couleur)

• Apprécie l'importance de la fuite (doppler continu) par le calcul de divers indices

Imagerie en coupes (scanner et IRM)

Le scanner et l'IRM ont des indications spécifiques dans l'IA :

• Ils permettent de préciser les dimensions de l'aorte ascendante dans les Insuffisance Aortique dystrophiques et d'en surveiller l'évolution chez es sujets non opérés d'emblée.

• Ils permettent également de déterminer les volumes VG et la FEVG (intérêt quand l'échogénicité est mauvaise).

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CATHETERISME CARDIAQUE

L’Angiographie sus-sigmoïdienne :

Elle permet d’objectiver une fuite du produit de contraste dans le ventricule gauche en diastole après injection dans la racine de l'aorte et permet de classer l'insuffisance aortique en 4 grades. Elle est indiquée avant la chirurgie si il existe une atteinte de l’aorte ascendante (Anévrisme aortique, maladie de Marfan).

L’Angiographie ventriculaire gauche :

Elle permet de calculer le volume ventriculaire gauche (augmenté, dont l'importance est corrélée au pronostic) et la fraction d'éjection (augmentée au début).

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Étiologies

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INSUFFISANCE AORTIQUE CHRONIQUE

Maladie annulo-ectasiante :

C'est devenu l'étiologie la plus fréquente. Elle associe une dystrophie des valves, une dilatation de l'anneau aortique avec une insuffisance aortique et une dilatation de l'aorte ascendante. Elle peut entrer ou non dans le cadre d'un syndrome de Marfan (maladie du tissu élastique).

Rhumatisme articulaire aigu :

C’est une étiologie dont la fréquence diminue, l'insuffisance aortique est alors souvent associée à une sténose aortique (maladie aortique), et/ou à d'autres valvulopathies. La lésion anatomique est une fusion des commissures et une rétraction des valves.

Endocardites

Les mutilations de l'endocardite infectieuse donnent plutôt une insuffisance aortique aiguë ou subaiguë.

Congénitale

La plus souvent sur une bicuspidie aortique. Sinon l’insuffisance aortique peut ou non entrer ou non dans le cadre d'un syndrome polymalformatif.

Aortites

• Syphilis : classique mais rare de nos jours, anatomiquement il existe une coulée calcaire de la paroi aortique s'associant fréquemment à une coronarite ostiale.

• Spondylarthrite ankylosante, syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, rhumatisme psoriasique, maladie de Crohn, de Behçet...

• Maladie de Takayashu.

Hypertension artérielle

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INSUFFISANCE AORTIQUE AIGUE

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Endocardites infectieuses

Sur valves natives : par végétations, mutilations, perforations des valves ou sur prothèses : rupture de feuillets de bioprothèses, désinsertion de valve mécanique...

Dissection aortique

Devant une douleur thoracique l'apparition d'un souffle d'insuffisance aortique non connu, a une grande valeur diagnostique en faveur de la dissection aortique.

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Complications

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• Endocardites infectieuses

• Troubles du rythme ventriculaire (du fait de l'hypertrophie auriculaire).

• Insuffisance ventriculaire gauche.

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Traitements

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Traitement médical

• Insuffisance Aortique asymptomatique sans critère opératoire : pas de traitement

• Insuffisance Aortique symptomatique  nécessite le même traitement que celui de l'insuffisance cardiaque dont il est responsable.

Traitement chirurgical

Modalités :

• Remplacement valvulaire aortique (RVA) simple par prothèse mécanique ou biologique, en fonction de l'âge du patient, en cas d'Insuffisance Aortique isolée.

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• Remplacement valvulaire aortique associé à un remplacement de l'aorte ascendante par tube prothétique, avec réimplantation ou non des coronaires (chirurgie de type Bentall, ou apparentée).

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