Définition

Processus de nécrose des cellules myocardiques par un mécanisme ischémique en rapport avec un dysfonctionnement majeur de la circulation coronarienne.

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Facteurs de risque

· ATCD coronaires personnels ou familiaux

· Age > 40 ans

· Sexe (homme > femme)

· Tabagisme même ancien sevré

· Hypercholestérolémie

· HTA

· Diabète

· Anxiété

· Surmenage

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Examen Clinique

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Symptômes

Douleur rétrosternale  en barre, constrictive, souvent intense, irradiant dans les avant-bras ou les poignets, les mâchoires, le dos ou les épaules.

Elle survient au repos (ou en récupération après effort).

Elle est prolongée (>30 min) et trinitro-résistante.

Elle peut être accompagnée de signes neurovégétatifs d'accompagnement : sueurs, éructations, nausées, vomissements.

La douleur peut être atypique : simple brûlure rétrosternale, douleur localisée à l'épigastre (IDM inférieur),..

La douleur peut manquer (surtout chez les sujets diabétiques)

 

Clinique

 L'examen clinique est normal en l'absence de complication.

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Examens Complémentaires

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ECG 12 dérivations + V3R, V4R, V7-V9

L'ECG met en évidence un sus-décalage du segment ST (onde de Pardee):

• convexe vers le haut et siège en regard du territoire ischémique (signe direct) ;

• 1 mm en dérivations frontales (DI-VI, DII-DIII-Vf) et > 2 mm en dérivations précordiales (V1-V6)

• retrouvé au niveau d'au moins deux dérivations contiguës (même plan)

• présent dès les premières minutes

Il permet de définir la topographie de l'ischémie myocardique :

• antérieure (antéroseptale : V1, V2, V3; antérieure étendue : V1 à V6, DI, VI);

• latérale : DI -VI (haute), V5-V6 (basse);

• inférieure : DM, DIM, Vf ;

• basale (postérieure) : V7, V8, V9.

Le sous-décalage en miroir du segment ST est un signe indirect inconstant.

Il est observé dans les dérivations antérieures lorsque le sus-décalage est inférieur ou postérieur.

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BIOLOGIE

 Le diagnostic de nécrose myocardique est confirmé lorsque les taux sanguins de la Troponine (ou à défaut des CK-MB) sont élevés (confirmation par deux dosages consécutifs) dans les suites d'un épisode ischémique. Un prélèvement sanguin doit être obtenu à l'admission, à 6-9 heures et à 12-24 heures

Lorsqu'un diagnostic très précoce : intérêt du dosage de la  myoglobine dans un premier temps à confirmer par un dosage ultérieur de la Troponine.

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Étiologies

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Athérome Coronarien

C'est l'étiologie de la quasi-totalité des infarctus du myocarde

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 Autres Etiologies

 

• Spasme coronaire prolongé (en particulier après un effort physique intense).

• Thrombose sur coronaires saines (survient chez les sujet jeunes ,le plus souvent avec des deficits en proteine C, S ou antithrombine 3).

• Artérites non athéromateuses : Takayashu, Lupus, polyarthrite, ...

• Traumatismes des artères coronaires : surtout post chirurgical.

• Dissection aortique : Avec dissection coronaire.

• Embolies coronaires : Au cours des endocardites infectieuses,...

• Anomalies congénitales des coronaires

• Inadéquation entre les apports et les besoins en oxygène : Valvulopathies aortiques (RA), cardiomyopathies hypertrophiques obstructives,...

• Causes hématologiques : Thrombocytémie essentielle, coagulation vasculaire disséminée,...

• Toxicomanie à la COCAÏNE

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Complications Aiguës

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Troubles du rythme et de conduction

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Trouble du rythme ventriculaire 

Ils sont fréquents à la phase aiguë d'un IDM et souvent graves.

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• Extrasystoles ventriculaires (ESV)

banales lorsqu'elles sont monomorphes ou peu fréquents, menaçantes (risque de dégénérescence en fibrillation ventriculaire) lorsqu'elles sont multiples, polymorphes ou très prématurées (extrasystoles R/T) ;

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• Tachycardie ventriculaire (TV)

C'est une tachycardie régulière, à complexes larges, supérieure à 120/min, avec dissociation des oreillettes et des ventricules. Elle est soit précédée d'ESV multiples, polymorphes ou très prématurées, soit inaugurale. Elle est fréquente à la phase initiale.

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• Fibrillation ventriculaire (FV)

Elle entraîne un arrêt circulatoire immédiat avec perte de connaissance. C'est la FV qui est responsable de la plupart des morts subites quelques minutes après le début de l'IDM et avant la prise en charge médicalisée. Elle n'est jamais réversible spontanément et nécessite un choc électrique externe immédiat.

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• Rythme idioventriculaire accéléré (RIVA)

Tachycardie ventriculaire lente et régulière à larges complexes dont la fréquence est comprise entre 70 et 100/min. En général, le RIVA est banal, fugace et bien toléré sur le plan hémodynamique. Il est fréquent lors d'une reperfusion coronaire par thrombolyse et représente d'ailleurs un des critères de succès du traitement thrombolytique. Le RIVA est habituellement spontanément régressif et sa présence ne nécessite pas la mise en route d'un traitement antiarythmique intraveineux.

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Les troubles de conduction

• Bloc sino-auriculaire

Il est souvent mal toléré et survient surtout dans les IDM inférieurs. Il est peu sensible à l'atropine et nécessite parfois un entraînement électrosystolique temporaire.

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• Bloc auriculo-ventriculaire

Leur signification et leur pronostic sont différents selon le siège de l'IDM :

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• IDM inférieur : c'est un bloc haut situé avec un échappement relativement rapide à complexes QRS relativement fins, le plus souvent efficace sur le plan hémodynamique. Il ne nécessite pas de mise en place d'un pace maker provisoire, mais un traitement par Atropine IV à la demande (0,5 mg si FC >50/mn)

 

• IDM antérieur : c'est un bloc bas situé (infrahissien), avec un échappement ventriculaire lent à complexes QRS larges, peu efficace sur le plan hémodynamique. Son installation est souvent brutale (tableau d'arrêt circulatoire avec disparition du pouls fémoral et collapsus) mais peut être précédée d'un bloc de branche. Sa présence est de mauvais pronostic et il nécessite la mise en place immédiate d'une sonde d'entraînement électrosystolique temporaire puis souvent définitive.

 

• Blocs de branche

              Leur apparition est un élément de mauvais pronostic, surtout en cas d'IDM antérieur. Une sonde d'entraînement électrosystolique temporaire est indiquée en cas d'apparition (bloc de branche gauche, bloc de branche droit avec hémibloc antérieur gauche ... ). Le risque est en effet la dégradation de ces blocs de branche en bloc auriculo-ventriculaire complet.

 

• Autres troubles du rythme

- la bradycardie sinusale, fréquente, nécessite un traitement par Atropine IV 0,5 mg à renouveler au besoin)

- le passage en FA ou flutter auriculaire accompagne souvent un infarctus étendu avec réaction péricardique.

- La tachycardie sinusale est un élément de mauvais pronostic car elle traduit une évolution vers l'insuffisance cardiaque

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Complications hémodynamiques

Elles sont d'une extrême gravité lorsqu'elles traduisent la présence d'une masse myocardique nécrosée ou en cours de nécrose étendue (insuffisance ventriculaire gauche avec œdème pulmonaire ou choc cardiogénique).

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• Insuffisance ventriculaire gauche avec OAP

C'est une complication fréquente à la phase aiguë, de l'ordre de 25% des cas, est liée à la taille de l'IDM mais peut également être déclenchée par des complications rythmiques.

 

• Choc cardiogénique

Son incidence est encore de près de 10% des IDM, son pronostic est sévère et le taux de mortalité en cas de choc cardiogénique dépasse 70%. Seule, une reperfusion coronaire rapide et efficace peut améliorer la survie en cas de choc cardiogénique survenu au cours des 24 premières heures d'un IDM. Sa survenue témoigne le plus souvent d'une nécrose myocardique très étendue (supérieure à 40%), mais parfois elle est liée à un trouble du rythme ou de la conduction grave ou à une complication mécanique.

             

• Choc hypovolémique et Syndrome vagal

Il se voit le plus souvent dans les IDM inférieurs. Le tableau associe hypotension artérielle, bradycardie sinusale, sueurs, nausées. Il peut être provoqué par des vomissements importants, l'administration de vasodilatateurs, de diurétiques ou d'autres médicaments, voire correspond à un syndrome de reperfusion coronaire. Le traitement consiste à la prescription l'atropine IV, à un remplissage vasculaire et un arrêt des médicaments incriminés.

 

• Infarctus du ventricule droit (VD)

Il peut entraîner un tableau clinique de collapsus voire de choc cardiogénique ( 10% des infarctus inférieurs),La nécrose du VD est suspectée en cas d'IDM inférieur accompagné de :

     - signes cliniques de bas débit (hypotension, froideur, oligurie)

     - signes d'insuffisance ventriculaire droite

L'ECG montre typiquement un sus-décalage du segment ST net en V3R et V4R.

L'échographie retrouvera un ventricule droit dilaté et akinétique.

             

 

Complications mécaniques

Ces complications se manifestent généralement dans la première semaine de l'IDM et s'accompagnent souvent d'une dégradation hémodynamique de survenue brutale ou progressive.

 

• Rupture septale

La conséquence d'une rupture du septum est une communication interventriculaire (CIV) avec shunt gauche-droite. Le shunt va aggraver la dysfonction ventriculaire gauche et entraîner une surcharge pulmonaire.

 

• Rupture d'un pilier de la valve mitrale

La conséquence est une insuffisance mitrale le plus souvent sévère avec une détérioration hémodynamique brutale. Un souffle holosystolique de pointe est présent mais il peut être faible voire inaudible, surtout en cas de choc cardiogénique associé. L'échodoppler couleur permet de confirmer le diagnostic de fuite mitrale et son mécanisme. L'évolution spontanée est très grave et c'est pourquoi un traitement chirurgical s'impose rapidement sous contre-pulsion intra-aortique.

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• Rupture de la paroi libre du ventricule gauche

Cette rupture peut s'annoncer par une douleur thoracique intense avec agitation (syndrome de fissuration). Le plus souvent, il s'agit d'un collapsus brutal et le patient meurt en quelques minutes par dissociation électromécanique.

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Récidive ischémique précoce (4% des infarctus)

Traduisant une re-thrombose coronaire, elle entraîne reprise de la douleur, ré ascension ST, et nouvelle ascension des CPK. Une nouvelle thrombolyse immédiate ou une angioplastie est justifiée, et permet de réduire la mortalité de cette complication.

 

Réaction péricardique

Elle est banale et fréquente, mais traduit généralement un infarctus étendu.

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Complications Tardives

 

Le risque de récidive ischémique à distance

électrocardiogramme d'effort , exploration isotopique, et/ou coronarographie sont largement indiquées et peuvent conduire à une revascularisation par pontage ou dilatation, en particulier chez les patients avec lésions coronaires proximales pluritronculaires et dysfonction ventriculaire gauche . De plus une prise en charge coordonnée des facteurs de risque cardiovasculairees (notamment tabac, dyslipidémie, diabète, HTA) est impérieuse.

             

Anévrisme ventriculaire gauche

Il se définit comme une dilatation de la paroi libre du ventricule en regard de la cicatrice de la nécrose. La paroi est amincie, et est expansive en systole. Un anévrisme du VG se constitue dans 10% des IDM. La très grande majorité de ces anévrismes intéresse le territoire antérieur et résulte de l'occlusion de l'interventriculaire antérieure. Sur l'ECG, le sus décalage le ST persiste au delà de 3 semaines. L'échocardiographie bidimensionnelle pose le diagnostic et permet de visualiser un thrombus éventuel au contact de l'anévrisme.

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Troubles du rythme ventriculaire

Ils compliquent habituellement un anévrisme ventriculaire gauche ou un IDM étendu . Ils se traduisent parfois par une mort subite . La présence de malaise lipothymiques au décours de l'infarctus doit faire craindre la présence d'épisodes de tachycardies ventriculaires. La présence d'un trouble du rythme ventriculaire soutenu syncopal ou lipothymique au décours d'un infarctus impose la mise en place d'un défibrillateur implantable.

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Syndrome de Dressler et syndrome épaule-main

Il associe une péricardite ou une pleuro-péricardite, des douleurs articulaires diffuses et un syndrome inflammatoire biologique. Il apparaît classiquement entre la 3ème semaine et le 3ème mois. Il est sensible à l'aspirine à fortes doses. Les AINS sont à éviter car ils aggravent le remodelage ventriculaire gauche et augmentent le risque de rupture cardiaque.

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L'évolution vers une insuffisance cardiaque chronique

 (cf question dédiée)

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Diagnostics Différentiels

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Etiologies cardiaques

• Myocardite Aiguë

• Péricardite Aigue

• Myo-péricardite

• ...

 

Etiologies non cardiaques

• Embolie Pulmonaire,

• Dissection Aortique,

• Cholécystite Aiguë,

• Ulcère Perforé,

• Pancréatite Aiguë

• ...

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Traitements

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Le traitement de l'IDM repose sur la reperfusion coronaire qui doit être réalisée le plus rapidement possible

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Prise en charge pré hospitalière

 

• calmer et rassurer le patient

• pose d’une voie d’abord, s’abstenir de toute injection intra musculaire

• transport médicalisé par SAMU, patient scopé

• traitement médicamenteux (antalgiques aspirine dérivés nitrés) débuté dés que possible

• une thrombolyse pré hospitalière (en générale très efficace car très précoce) peut être discutée en cas de certitude diagnostique

 

 

 

 

Reperfusion Myocardique

 

La reperfusion myocardique doit être entreprise le plus rapidement possible pour sauver le maximum de muscle cardiaque.

 

 Angioplastie primaire

Très efficace : obtention d’un flux coronaire satisfaisant dans environ 90% des cas.

• traitement dans le même temps de la lésion coupable (sténose sous jacente au thrombus occlusif)

• dépistage des lésions devant bénéficier d’un traitement chirurgical précoce

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Fibrinolyse intraveineuse

Le traitement fibrinolytique a montré son efficacité en terme de survie (ISIS II) et d'amélioration de la fonction ventriculaire gauche (TIMI).

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Principales contre-indications

• Âge > 75 ans, mais contre-indication relative et fonction de l'état physiologique.

• Poussée ulcéreuse datant de moins de 6 mois.

• Intervention de chirurgie générale < 10 jours.

• Intervention de chirurgie générale vasculaire < 1 mois.

• Accident vasculaire cérébral, malformation vasculaire cérébrale.

• Traumatisme crânien récent (exemple : syncope et chute lors du SCA).

• HTA non contrôlée, supérieure à 200 mmHg.

• Massage cardiaque récent, mais contre-indication relative en fonction de la gravité du tableau.

• Ponction récente de gros vaisseaux non comprimables.

• Injection intramusculaire (risque d’hématome induit).

• Insuffisance hépatocellulaire grave.

• Grossesse et post-partum (l'IDM est très rare dans cette situation).

• Trouble de l'hémostase ou diathèse hémorragique (tendance au saignement inexpliquée, épistaxis...).

 

 

Produits

Activateur tissulaire du plasminogène (t-PA : Actilyse®)

TNK-tPA (Métalyse®) :

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En pratique, la stratégie privilégiée sera (en l'absence de Contre indication à la Fibrinolyse ) :

 

Angioplastie primaire si :

• délai "début de la douleur-angioplastie" inférieur à 90-120 mn : patients tout venant. Dans l'idéal, ce délai doit être raccourci: soit inférieur à 60 min si le patient se présente tôt et que l'IDM est a priori étendu.

• délai "début de la douleur-angioplastie" inférieur à 60 min : diagnostic posé dans un hôpital pouvant réaliser une angioplastie.

 

Fibrinolyse IV rapide si les délais "début de la douleur-angioplastie" ne peuvent être respectés, dans ce cas :

• délai "début de la douleur-FIV" inférieur à 30 min (FIV pré hospitalière par le SMUR ou SAMU),

• si FIV, transfert direct vers un centre de coronarographie systématique :

• en cas d'échec de la FIV (douleur thoracique et sus-décalage persistant) : Angioplastie coronaire  dite secondaire,

• si succès de la FIV : coronarographie entre 3 et 24 heures et revascularisation adaptée.

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TRAITEMENT MEDICAL ASSOCIEE

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Traitement symptomatique

Le traitement antalgique fait appel aux antalgiques majeurs dérivés de la morphine (chlorhydrate de morphine et apparentés) et aux anxiolytiques. L'oxygénothérapie nasale (2-4 l/min) est proposée en cas de dyspnée.

 

 

Antiagrégants plaquettaires

L'Aspirine est administrée initialement à raison de 250 mg par voie intraveineuse relayée par la prescription per os de 75 mg/j.

 

Concernant les inhibiteurs des récepteurs P2Y12, on peut utiliser :

le clopidogrel prescrit per os en dose de charge (600 mg) suivie d'une dose d'entretien de 75 à 150 mg/j; c'est le seul antiagrégant plaquettaire utilisable chez les patients traités par Fibrinolyse IV;

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Anticoagulants

Administration d'un anticoagulant I.V. est systématique, quelle que soit la stratégie de reperfusion adoptée.

Le relais par un traitement per os (anti vitamine K) n'est justifié que dans certains cas particuliers (thrombus intra ventriculaire gauche, fibrillation atriale, complication thrombotique veineuse).

 

Les médicaments pouvant être utilisés sont au choix :

 

• Héparine non fractionnée (HNF) administrée en bolus initial de 60 Ul/kg (maximum 4000 Ul si FIV), puis relayée par voie I.V. à la seringue électrique (12 Ui/kg initial puis adapté au TCA)

 

• Enoxaparine prescrite en bolus I.V. 0,5 mg/kg puis relayé par une injection de 1 mg/kg S.C. toutes les 12 heures (Contre indiquée si âge > 75 ans et Fibrinolyse IV ou si insuffisance rénale).

 

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Bêtabloquants

Les bêtabloquants sont prescrits pour limiter l'extension de la nécrose, réduire l'incidence de survenue des troubles du rythme cardiaque et à visée antalgique.

Ils sont utilisés en première intention par voie veineuse en cas de tachycardie (adrénergique), d'hypertension ou si la douleur persiste malgré l'administration d'un morphinique.

Si la tachycardie paraît être en relation avec une poussée d'insuffisance cardiaque, il est prudent d'évaluer la tolérance du bêtabloquant en faisant appel dans un premier temps à un médicament à demi-vie courte.

Dans la majorité des cas, le traitement peut être prescrit d'emblée per os (exemple : aténolol 100 mg/j).

Les bêtabloquants sont prescrits précocement mais avec prudence et plutôt en USIC qu'au cours du transport médicalisé du fait du risque de décompensation cardiaque.

 

 

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion

Le traitement doit être débuté secondairement mais dans les 24 premières heures à doses progressives en tenant compte de la tolérance fonctionnelle et de la fonction rénale, en particulier si l'IDM est étendu (exemple : ramipril 1,25 mg/j puis dose croissante progressive jusqu'à 10 mg/j.

 

 

Dérivés nitrés :

Les dérivés nitrés per os sont utilisés à visée diagnostique (sus-décalage trinitro résistant). Ils ne sont plus prescrits de manière systématique par voie veineuse. Ils sont délétères lorsque la nécrose s'étend au ventricule droit.

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Surveillance

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Le patient alité bénéficie d'une surveillance continue :

 

• Surveillance clinique : mesure de la pression artérielle (PA) et auscultation biquotidienne.

• Surveillance de l'ECG : monitorage ECG continu (rythme) et ECG 12 dérivations biquotidien et à chaque nouvelle douleur (repolarisation).

• Bilan biologique régulier (cycle enzymatique toutes les 6 heures durant les 12 premières heures, troponinémie, glycémie, créatininémie, NFS et plaquettes en particulier quotidiennes jusqu'à décharge).

• Echocardiographie (FEVG, thrombus, épanchement péricardique, insuffisance valvulaire mitrale).

• En l'absence de complication, le patient peut s'asseoir au bord du lit dès la 12ème heure suivant son admission en USIC et déjeuner par ses propres moyens.

• La marche à plat est autorisée dès le 2e jour (200 m) et la marche en côte les jours suivants.

• La sortie de l'hôpital peut être envisagée dès le 7e jour, éventuellement pour un centre de réadaptation à l'effort.

• L'arrêt de toute activité professionnelle est proposé pour un mois.

• Un certificat de demande de prise en charge des soins à 100 % est remis.

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