Hypertension Essentielle

Définition

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l'Hypertension artérielle est définit comme une élévation anormale des valeurs de pression artérielle intra-vasculaire au repos, comparée à une population standard.

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Épidémiologie

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L'hypertension artérielle est un problème majeur de santé publique. En effet elle est devenue un des motifs de consultation le plus fréquent, représentant la première cause de prescription médicamenteuse.

La gravité de l'hypertension artérielle réside dans ses complications : cérébrales, cardiaques et rénales.

Dans la majorité des cas (environ 95%) on ne retrouve aucune étiologie : c'est l'hypertension artérielle essentielle ou primitive.

La prévalence de l'HTA augmente avec l'âge, le pourcentage d'hypertendus est de l'ordre de :

• 1 % dans la tranche d'âge 20-29 ans;

• 20 % dans la tranche d'âge 60-69 ans;

• >50 % au-delà de 80 ans.

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Mécanisme

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Ils sont multiples, ils sont variables au cours de l'évolution.

Un défaut d'excrétion du sodium à long terme a été mis en avant comme mécanisme principal de l'HTA essentielle.

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Examen Clinique

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Signes neurosensoriels :

Ils sont présents uniquement dans les hypertensions artérielles sévères :

* Phosphènes et acouphènes

* Céphalées matinales _

* Sensations vertigineuses, paresthésies des extrémités.

Signes cardio-vasculaires :

A l'interrogatoire on recherchera : des douleurs angineuses, une dyspnée d'effort ou de repos, une claudication intermittente, des antécédents d'infarctus du myocarde, d'accidents ischémiques transitoires et/ou constitués.

L'examen clinique sera complet : recherche de signes d'insuffisance cardiaque, palpation des pouls et auscultation des trajets artériels, recherche d'anévrisme de l'aorte abdominale.

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Complications

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1- Complications cardiaques :

Les cardiopathies ischémiques sont liées à l'athérome des artères coronaires dont l'hypertension artérielle est un facteur de risque majeur.

L'hypertension artérielle est responsable de plus d'une augmentation de la post-charge ce qui :

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• Aggrave les cardiopathies ischémiques en augmentant la consommation d'oxygène du myocarde ;

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• Conduit à une hypertrophie ventriculaire gauche. L'hypertrophie ventriculaire gauche est un facteur de mortalité cardio-vasculaiie indépendant.

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• La cardiopathie ischémique et/ou l'augmentation de la post-charge conduisent à terme à une cardiopathie hypertensive dilatée congestive? qui entraîne une rétention hydro-sodée.

2- Complications rénales

L'hypertension artérielle est responsable dans plus d'un tiers des cas d'une néphro-angiosclérose par atteinte des artérioles (hypertrophie, hyperplasie et fibrose de la media) qui dans 10 à 20% des cas conduit à une insuffisance rénale.

3- Complications cérébrales

Accidents vasculaires cérébraux ischémique en rapport avec un athérome carotidien, mais aussi "lacunes cérébrales" par micro-emboles.

Accidents vasculaires hémorragiques, hémorragies méningées = action directe de l'hypertension artérielle.

4- Complications vasculaires

Rappelons également que l'hypertension artérielle est un risque important des anévrismes et des

des dissections aortiques : augmentation de la tension pariétale en plus de l'athérome.

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Examens Complémentaires

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Electrocardiogramme : A la recherche d'une hypertrophie ventriculaire gauche de type systolique (traduisant le retentissement cardiaque de l'hypertension artérielle), de séquelles d'infarctus du myocarde ou de signes ischémiques.

Radiographie thoracique : A la recherche d'une cardiomégalie, de signes en faveur d'une coarctation aortique (aspect en double bouton aortique, érosion du bord inférieur des côtes).

Echographie-doppler cardiaque : devenue quasi systématique car beaucoup plus sensible que l'électrocardiogramme pour dépister une hypertrophie ventriculaire gauche.

lonogramme sanguin (et urinaire) : Recherche une HYPOKALIEMIE qui, en l'absence de traitement diurétique, oriente vers une hypertension artérielle secondaire : hyper-aldostéronisme primaire ou secondaire (HTA réno-vasculaire ; parenchymateuse).

Fonction rénale : créatinimémie, recherche de protéinurie et HLM pour dépister un retentissement rénal.

Bilan biologique des autres facteurs de risque : Glycémie à jeun et postprandiale, bilan lipidique (triglycéridémie, cholestérol total et HDL-cholestérol)

Fond d'oeil classiquement indispensable 

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Traitements

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Mesures Générales

Mesures Hygiénodiététiques

• Arrêt du tabac;

• Réduction pondérale chez les sujets en surpoids ou obèse. Comme le poids corporel augmente progressivement avec l'âge, une stabilisation du poids peut être considérée comme un objectif intéressant, sinon on vise un IMC <25 kg/m2;

• Réduction de la consommation d'alcool à <30 ml/j chez l'homme et 15 chez la femme,

• Activité physique régulière : > 30 minutes >3 fois par semaine;

• Réduction de l'apport sodé (apport sodé <6 g/j);

• Apport alimentaire enrichi en fruits et légumes (attention à l'insuffisance rénale sévère . risque d'hyperkaliémie), avec diminution de l'apport en graisses saturées et en cholestérol, et consommation plus fréquente de poisson.

Traitement des facteurs de risque

Equilibration d'un éventuel Diabète

Correction d'une Dyslipidémie

Correction d'un Surpoids

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Traitement Médicamenteux

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Traitement principal 

 Le principal bénéfice du traitement antihypertenseur est lié à la baisse de pression artérielle. Cinq classes thérapeutiques ont démontré leur efficacité sur la réduction de la mortalité et de la morbidité cardiovasculaires et peuvent être prescrites en première intention :

• Antagonistes (ou inhibiteurs) calciques (AC);

• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC);

• Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA 2) ;

• Bêtabloqueurs (BB);

• Diurétiques thiazidiques.

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Autres traitement

• Traitement antiagrégant plaquettaire

Indication de l'aspirine à faible dose (75 mg/j) chez les patients hypertendus contrôlés avec un antécédent d'événement cardiovasculaire (prévention secondaire).

En l'absence d'antécédent d'événement cardiovasculaire, l'indication d'aspirine à faibles doses peut être considérée :

- chez les patients ayant une créatinémie modérément augmentée ;

- chez les patients ayant un risque cardiovasculaire global élevé.

Le traitement antiagrégant n'est débuté qu’après obtention d'un équilibre tensionnel, ceci afin de minimiser le risque hémorragique.

• Traitement hypolipémiant

Tous les hypertendus diabétiques de type 2 ou présentant une maladie cardiovasculaire doivent recevoir une statine.

De même les hypertendus à haut risque cardiovasculaire (>20 % à 10 ans) doivent également

bénéficier d'un traitement par statine.

L'objectif thérapeutique est un LDL inférieur à 1.15 g/L .

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Education Thérapeutique

Expliquer et faire comprendre au patient sa pathologie afin qu'il entreprenne les mesures adaptées à la correction et la surveillance de sa pression artérielle.

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Surveillance

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• Consultations de suivi

• Toutes les 2-3 semaines durant la phase d'ajustement thérapeutique.

• Puis tous les 6 mois (encourager l'auto mesure à domicile).

• Consultations plus fréquentes chez les patients à risque élevé.

• Glycémie, bilan lipidique et ECG chez le cardiologue tous les 2-3 ans si bilan initial normal et en l'absence d'élément nouveau.

• Objectifs de la consultation de suivi

• Vérifier l'équilibre tensionnel (auto mesure à domicile, ...)

• Évaluer l'observance et la tolérance du traitement.

• S'assurer du contrôle des facteurs de risque.

• Évaluer l'atteinte des organes cibles.

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