Définition

La pleurésie ou épanchement pleural est définit par la présence pathologique de liquide dans la cavité pleurale.  La cavité pleurale est, à l'état normal, une cavité virtuelle ne contenant que quelques millilitres de liquide.

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Mécanisme

Un épanchement liquidien de la plèvre est pathologique et se rencontre dans trois cadres différents :

• Les hémothorax, est en général traumatiques (fractures de côtes).

• Les pleurésies purulentes.

• Les pleurésies non purulentes (à liquide clair, séro-hémorragique, exceptionnellement lactescent).

 

Les pleurésies à liquide clair peuvent être dues à des mécanismes différents, on distingue :

• Les transudats : épanchements de type mécanique, par augmentation de la pression hydrostatique vasculaire ou baisse de la pression oncotique liée aux protéines plasmatiques, le taux de protides est bas, la plèvre est en réalité normale.

• Les exsudats : épanchements de type inflammatoire par atteinte directe de la plèvre, le taux de protides est élevé, la plèvre est pathologique.

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Examen Clinique

 

Signes fonctionnels évocateurs :

• Douleur basithoracique latérale, souvent augmentée à l'inspiration.

• Toux sèche aux changements de position parfois douloureuse.

• Parfois dyspnée d'effort voire de repos.

• sueurs, fièvre, amaigrissement.

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Syndrome d'épanchement liquidien

• Matité hydrique franche.

• Abolition des vibrations vocales.

• Abolition du murmure vésiculaire.

• Souffle pleurétique rare, doux, expiratoire à l'auscultation.

• Parfois frottement pleural perçu aux deux temps respiratoires.

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Examens Complémentaires

 

La Radiographie de Thorax face et profil

Objective un épanchement de la grande cavité:

 

• En cas d'épanchement de moyenne abondance :

Une opacité dense et homogène de la base.. A limite supérieure concave en haut et en dedans (ligne de Damoiseau). Se prolongeant souvent par une ligne bordante axillaire.

• En cas d'épanchement abondant :

Un hémithorax opaque. Un déplacement controlatéral du médiastin.

• En cas d'épanchement minime :

Un simple comblement du cul-de-sac. Parfois visible sur le profil, postérieur. Le cliché en décubitus latéral fait apparaître une ligne bordante.

 

 

Autres techniques d'imagerie

L'échographie et le scanner peuvent avoir un grand intérêt diagnostique dans certains cas difficiles (pleurésies enkystées), en aidant le repérage et permettant la ponction au cours de l'examen.

 

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La Ponction Pleurale affirme l'épanchement

Technique :

- Après prémédication et/ou anesthésie locale.

- Ponction en pleine matité.

- De manière étanche (robinet à 3 voies si évacuation envisagée).

- En piquant au bord supérieur de la côte inférieure,

 

L'aspect macroscopique : il peut révéler un liquide citrin, séro-hémorragique, trouble ou franchement purulent.

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Étiologies

LES TRANSUDATS

Les transudats sont définis par un taux de Protides < 30 g/l.

On note par ailleurs :

• Eléments figurés < 1 000/mm3

• LDH pleuraux/sériques < 0,6

 

Insuffisance cardiaque gauche

- Par le biais de l'augmentation de la pression capillaire pulmonaire.

- Valeur d'une cardiopathie connue.

- Il existe un œdème pulmonaire radiologique, souvent une cardiomégalie.

- L'épanchement est en règle bilatéral, pauvre en cellules.

 

Insuffisance hépato-cellulaire sévère

- Par le biais d'une hypoprotidémie majeure.

- On retrouve en général un syndrome oedémato-ascitique.

 

Syndrome néphrotique

- Par le biais d'une hypoprotidémie avec hypoalbuminémie majeure.

 

Causes moins fréquentes

• Myxoedèmes.

• Atélectasies.

• Péricardite chronique constrictive.

 

Syndrome de Demons-Meigs exceptionnel

Il associe : un Epanchement pleural transudatif et une Tumeur bénigne de l'ovaire, dont le traitement chirurgical fait disparaître l'épanchement.

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LES PLEURÉSIES EXSUDATIVES

 

Les exsudats sont définis par un taux de Protides > 30 g/l.

On note par ailleurs :

• éléments figurés > 1000/mm3

• LDH pleuraux/sériques > 0,6.

 

Schématiquement, les causes se répartissent en :

- Néoplasiques environ 30 %.

- Infectieuses : environ 30 %.

- Autres : environ 30 %.

- Sans cause retrouvée : environ 10 %.

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Pleurésies Néoplasiques

 

Métastatiques

- Fréquentes après 50 ans, surtout chez les sujets masculins.Leur installation est volontiers insidieuse.Tantôt révélatrices, tantôt survenant au cours de l'évolution d'un cancer connu.

• Certains caractères sont évocateurs :

- Epanchement abondant, récidivant.

- Séro-hémorragique.

- Cytologie anormale

- Taux élevé de marqueurs tumoraux.

Seule la ponction-biopsie pleurale affirme l'origine néoplasique et le type histologique.

 

Cancer broncho-pulmonaire

- Une image radiologique associée est souvent évocatrice.

- La fibroscopie bronchique systématique avec biopsies permet le diagnostic.

 

Mésothéliome pleural : cancer primitif de la plèvre

- Il est favorisé par l'exposition à l'amiante (isolations, fours, plaquettes de frein...).

- Les épanchements sont habituellement douloureux.

- La plèvre est typiquement mamelonnée, festonnée sur la radiographie standard.

- Des calcifications fines (en coquille d'œuf), volontiers diaphragmatiques évoquent l'exposition à l'amiante.

- La richesse en acide hyaluronique est très évocatrice.

- Le diagnostic histologique sur la biopsie pleurale est souvent difficile à porter.

 

Hémopathies malignes

- Myélomes.

- Lymphomes.

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Pleurésies d'origine infectieuse

 

Pleurésie tuberculeuse

. Il existe souvent un état général modérément altéré avec fièvre subaiguë.

. l'IDR peut être positive, voir phlycténulaire.

. la radiographie si elle montre des séquelles de primo-infection ou des images parenchymateuses.

 

• Le liquide pleural est typiquement :

- Citrin; Très riche en protides (environ 50 g/L); Fortement lymphocytaire (> 80 %).

- La recherche de BK est négative en général, la culture est positive dons 50 % des cas.

- L'adénosine désaminase élevée est fortement évocatrice.

 

• La ponction-biopsie pleurale confirme le diagnostic :

- Montrant des follicules tuberculoïdes : épithélioïdes, gigantocellulaires, avec nécrose caséeuse (celle-ci est rarement absente). Elle est positive dans environ 70 % des cas.

 

• La PCR (polymerase chain reaction)

Peut être utilisée, à la recherche du génome de Mycobacterium tuberculosis dans le liquide pleural, mais elle est peu rentable.

 

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Pleurésies bactériennes

Elles sont le plus souvent réactionnelles "para pneumoniques" :

- Au contact d'un foyer,

- Le contexte est infectieux.

- Le liquide est stérile au direct et en culture, riche en polynucléaires non altérés, la glycopleurie normale,

LDH < 1000 Ul/L, pH> 7,2.

- L'évolution est favorable sous traitement antibiotique et évacuation à l'aiguille.

 

 

Pleurésie des infections virales

- Le début est brutal par un syndrome grippal.

- Une leuco-neutropénie sanguine est typiquement retrouvée.

- L'épanchement pleural est lymphocytaire.

Le diagnostic est difficile à affirmer car il faut prouver l'infection virale (ascension des anticorps). Le contexte clinique permet d'observer la régression spontanée de l'épanchement.

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Autres causes de pleurésies exsudatives

 

Embolie pulmonaire

- L épanchement pleural est en règle générale peu abondant, Séro-hémorragique.

- Le diagnostic est confirmé par la scintigraphie de perfusion (en cas d'épanchement minime), I angiographie ou I angioscanner spiralé selon le contexte.

 

Post-traumatiques

- L'épanchement pleural est séro-hémorragique, parfois noirâtre (vieux sang).

- Les antécédents de traumatisme du thorax sont souvent connus. L'analyse du gril costal conforte le diagnostic.

 

Collagénoses

• Polyarthrite rhumatoïde

- Le liquide est séro-fibrineux, lymphocytaire. La glycopleurie est basse. Le Latex-Waaler Rose est positif.

- La biopsie pleurale peut montrer des nodules rhumatoïdes.

 

• Lupus

- L'épanchement est souvent douloureux. Le liquide est citrin ou séro-hémorragique, lymphocytaire.

- Les facteurs antinucléaires positifs ; compléments bas.

- Le contexte extra-respiratoire clinique et biologique est souvent riche.

 

Causes d’origine sous-diaphragmatique

• Abcès sous-phrénique:

- Il existe un contexte post-opératoire abdominal, hyperleucocytose, fièvre.

- L'échographie et/ou le scanner sont les examens clés retrouvant la collection liquidienne.

 

• Pancréatite :

- Elle survient sur un terrain éthylique. Les douleurs épigastriques sont évocatrices; L'épanchement siège à gauche.

- L'amylopleurie est augmentée (20 fois les taux sériques).Le scanner abdominal fait le diagnostic.

 

• Affections hépatiques :

Il peut s'agir d'un abcès amibien, d'un kyste hydatique, d'un cancer du foie.

 

Post radique

Elles peuvent survenir dans les deux ans qui suivent la radiothérapie lymphocytaire, elles relèvent de la corticothérapie-

 

Origine médicamenteuse

Elles peuvent survenir dans le cadre immunologique d'un lupus induit (isoniazide, hydralazine, certains beta-bloquant, dérivés de l'ergot de seigle...

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PLEURÉSIES PURULENTES

 

Elles surviennent le plus souvent sur un terrain fragilisé : éthylisme, néoplasie évolutive, immunosuppresseurs...

Le début est souvent brutal, marqué par :Un syndrome infectieux franc à 40°C; Des frissons; Une douleur basithoracique, de la toux.

L'altération de l'état général est franche, avec teint terreux de suppuration profonde. Il existe un syndrome d'épanchement pleural liquidien net.

 

Le liquide est souvent abondant : Franchement purulent. Ou simplement louche avec des polynucléaires altérés, exsudatif, LDH > 1000 Ul/L, pH < 7,2.

Une odeur fétide signe la présence d'anaérobies. L'analyse directe du liquide pleural par la coloration de Gram et la mise en culture sont systématiques, permettant l'identification de la bactérie responsable.

 

 

CHYLOTHORAX

 

Il s agit de pleurésies chyleuses (contenant des chylomicrons), consécutives à un obstacle des voies lymphatiques médiastinales, principalement du canal thoracique.

- L aspect est typiquement opalescent ou franchement laiteux. le taux de triglycérides est supérieur à 5 g/L.

Les causes les plus fréquentes sont :

• les tumeurs médiastinales (lymphomes, carcinomes) ;

• plaie du canal thoracique per opératoire ;

• rarement lymphangiomyomatose.

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Traitements

 

EN CAS DE TRANSUDAT

 

C'est avant tout le traitement de la cause :

- Traitement de l'OAP.

- Rééquilibration hydro électrolytique.

- Traitement d'une insuffisance rénale,...

 

Dans certains cas, une ponction évacuatrice est nécessaire devant l'abondance de l’épanchement et des signes de mauvaise tolérance.

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EN CAS D'EXSUDAT

 

C'est le traitement de la maladie causale :

- Traitement antituberculeux classique.

- Traitement anticoagulant en cas d'embolie pulmonaire.

- Traitement d'une néoplasie.

- Traitement d'une maladie systémique...

 

 

Des mesures symptomatiques sont essentielles

En cas d'épanchement abondant mal toléré des mesures urgentes s'imposent :

• O2 nasal.

• Remplissage.

• Évacuation [prudente afin d'éviter un oedème pulmonaire à vacuo).

 

Afin d’éviter des séquelles (pachypleurite, rétraction) : L'évacuation doit être aussi complète que possible. La kinésithérapie respiratoire active doit être prolongée.

 

En cas d'épanchement néoplasique : La récidive est fréquente malgré le traitement étiologique. Une tentative de symphyse pleurale peut être proposée :

 

 

 

EN CAS  DE PLEURÉSIE PURULENTE

 

Traitement antibiotique par voie générale

L'antibiothérapie doit être administrée à forte dose par voie intraveineuse, adaptée à l'antibiogramme de la bactérie isolée.

Cependant la fréquence des anaérobies :impose l'administration initiale d'une pénicilline :

• AUGMENTIN® (amoxicilline + acide clavulanique] : 4 à 6 g/jour IV, actif sur les anaérobies, les streptocoques, pneumocoques et les bacilles à Gram négatif, (klebsielles...).

• En cas d'allergie à la pénicilline : clindamycine également excellent antianaérobie.

• La durée du traitement est de 4 à 6 semaines.

 

Le traitement local est fondamental

Il repose sur les ponctions-lavages quotidiennes au sérum physiologique et Betadine, un drainage est souvent nécessaire.

L'échographie et le scanner aident au repérage d'une pleurésie enkystée. Les Fibrinolytiques intrapleuraux sont indiqués (STREPTASE®).

La kinésithérapie respiratoire prolongée est essentielle.

 

Le traitement de la porte d'entrée est essentiel

Il s'agit des soins dentaires, ORL, du traitement d'une affection œsophagienne...

 

 

 

 

EN CAS DE CHYLOTHORAX

 

Le traitement étiologique est rarement possible.

Le traitement médical fait appel aux ponctions répétées, associées à un régime alimentaire pauvre en graisses (ne contenant que des acides gras à chaînes courtes, directement absorbés par le réseau veineux). Une nutrition parentérale est parfois nécessaire avec supplémentation en vitamines A, D et K.

Le traitement chirurgical est parfois indiqué après échec du traitement médical (ligature du canal thoracique ou suture d'une fuite repérable).

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