Définition

Une endocardite bactérienne se définit par la colonisation de l'endocarde (valvulaire plus souvent, plus rarement pariétal) sain ou pathologique (valvulopathies) par un micro-organisme.

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Mécanisme

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La colonisation de l'endocarde aboutit aux :

 

Végétations : Ce sont les lésions les plus caractéristiques de l'endocardite, appendues aux feuillets valvulaires, aux cordages ou sur la berge d'une communication inter-ventriculaire, elles sont composée de germes, de fibrine et de leucocytes.

 

Mutilations valvulaires : perforations ou rupture de cordage.

 

Donc dans la majorité des cas, la résultante des lésions est une fuite valvulaire.

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Porte d'Entrée du Germe

 

Dentaire et ORL

C’est la plus fréquente des portes d'entrée : (jusqu'à 80% selon les séries)

• Soins ou extractions dentaires, rappelons que le détartrage peut être également en cause.

• Foyers infectieux dentaires (Granulomes apicaux)

• ORL : sinusites chroniques

 

Digestive

En particulier dans les cancers coliques, les sigmoidites diverticulaires, les angiocholites ...

 

Urologique

Pyélonéphrites,...

 

Cutanée

Furoncle (staphylocoque), toxicomanie intra-veineuse, brûlures ...

 

Iatrogène

De plus en plus fréquente

- Cathétérisme, cathéters centraux, hémodialyse, ponctions veineuses et artérielles....

- Explorations urologiques : sondage vésical (surtout sur urines infectées), ponction sus- pubienne, cystoscopie, ...

- Explorations digestives : coloscopie, fibroscopie oeso-gastro-duodénale (surtout avec biopsies)...

- Explorations gynécologiques

 

Certains état pathologique

- Immunodépression : (chimiothérapies, immuno-suppressions, SIDA)

- Cirrhoses hépatiques.

 

Dans 50% des cas on ne retrouve aucune porte d’entrée

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Examen Clinique

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On classe habituellement les endocardites en :

 

• Endocardites subaiguës (ou maladie d’OSLER) qui surviennent plutôt sur une cardiopathie préexistante et à germes peu virulents.

 

• Endocardites aiguës à germes virulents et qui surviennent habituellement sur un endocarde sain, volontiers d'origine iatrogènes (ou chez des sujets toxicomanes).

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DIAGNOSTIC CLINIQUE DE L’ENDOCARDITE SUB-AIGUE

 

La fièvre

• Elle est quasi-constante (moins de 10 % des endocardites ne présentent pas de fièvre), rarement importante (sauf dans les endocardites aiguës), de tout type, pouvant être variable avec des périodes d'apyrexie et prolongée.

• Elle est accompagnée de signes généraux : asthénie, amaigrissement, arthralgies.

 

Le souffle

• Doit être recherché avec minutie devant toute fièvre prolongée. L'apparition d'un souffle (insuffisance aortique, insuffisance mitrale) chez un patient qui n'en présentait pas jusqu'alors a une grande valeur diagnostique.

• La modification d'un souffle existant, signe classique est plus difficile à mettre en évidence.

 

Les signes périphériques

Ils sont en rapport avec une infection prolongée et/ou de mécanisme immunologique.

 

• Splénomégalie : surtout importante dans les formes aiguës.

• Nodules de Roth au fond d'oeil : ce sont parmi les signes périphériques les plus fréquents. Ils s'agit de nodules cotonneux de la rétine, assez spécifiques.

• Faux panaris d'Osler : ils s'agit de petits nodules de la pulpe des doigts, du dos des orteils, rouges ou violacés, douloureux et fugaces (durent 2 à 3 jours), qui sont donc à rechercher à l'interrogatoire.

• Placards érythémateux de Janeway : lésions papullaires, érythémateuses, de 1 à 4 mm de diamètre, irrégulières, siégeant souvent sur les éminences thénar et hypothénar.

• Purpura pétéchial vasculaire (donc infiltré)

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ENDOCARDITE AIGUË

• Elle est secondaire à l'infection d’une valve le plus souvent saine par un germe virulent Ils s'agit souvent d'endocardites tricuspides quand la porte d'entrée est cutanée (Endocardites tricuspides à staphylocoques du toxicomane)

 

• Les signes infectieux sont au premier plan : syndrome septicémique avec fièvre élevée, splénomégalie. Le souffle est rarement intense.

 

• Le contexte est habituellement évocateur : Patient de réanimation, toxicomane. Les hémocultures sont pratiquement constamment positives.

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Examens Complémentaires

 

Les hémocultures

 

Examen biologique déterminant clans le diagnostic des endocardites.

 

Elles doivent être :

 

• Réalisées avant tout traitement antibiotique (en général le traitement antibiotique d une endocardite n'est pas une urgence, sauf dans les endocardites aiguës).

 

• En milieu aérobie et anaérobie, en gardant les souches longtemps.

 

• 3 prélèvements à 1 h d’intervalle, au mieux au moment d'un pic fébrile ou d'un frisson et renouvelées 24 h après en en cas de négativité.

 

 

 

Bilan biologique standard

 

• L’anémie est très fréquente (75%) de type inflammatoire, pouvant être très importante.

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• L'hyperleucocytose est présente seulement dans 25 % des cas.

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• La thrombopénie traduit une coagulation intra-vasculaire disséminée (complication présente dans les formes très graves) ou simplement l'état septique.

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• présence d'un syndrome infectieux biologique.(CRP , procalcitonine , VS, ...)

 

 

 

Echographie-Doppler Cardiaque

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• Transthoracique : systématique

• Transoesophagien : surtout en cas d’endocardite mitrale ou sur prothèse valvulaire

• C'est l'examen-clef du diagnostic avec les hémocultures.

• Les végétations sont l'élément le plus évocateur. Elles apparaissent avec retard par rapport à la fièvre (environ 8 jours), d’où la nécessité de répéter l'examen en cas de négativité. Il s'agit de nodules échogènes, appendus aux valves et indépendants des valves. L’échographie trans-œsophagienne est particulièrement sensible pour rechercher les végétations.

• L’échographie recherche également des mutilations valvulaires (perforations), des ruptures de cordage.

• L'échographie et surtout le doppler recherchent une fuite mitrale ou aortique, de grande valeur si elle n’existait pas auparavant.

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Étiologies

La recherche étiologique est centré sur l'analyse bactériologique des agents responsables

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LES STREPTOCOQUES

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Streptocoques alpha-hémolytiques :

• Ce sont des germes peu virulents qui sont responsables de la forme classique d'endocardite subaiguë (maladie d'Osler).

• Il existe plusieurs variétés : S. sanguiis, mitis....

• La porte d'entrée est bucco-dentaire le plus souvent

 

Streptocoques D

• Sont également très fréquents, ils correspondent aux entérocoques

• Il en existe plusieurs variétés : S. faecalis, bovis.

• La porte d'entrée est digestive (cancer du colon) ou urologique

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LES STAPHYLOCOQUES

 

Staphylocoques

• Ils représentent environ 20 % des endocardites

• S. aureus (dorés) ou S. Epidermidis (blancs)

• Ils sont surtout responsables d'endocardites aiguës sur valves saines

• La porte d'entrée est très souvent iatrogène (chirurgie cardiaque, cathétérisme, gynécologique), ou cutanée : toxicomanies IV

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AUTRES GERMES

 

• Bacilles gram négatifs : rares, nécessitent un inoculum important (faible adhésivité aux valves). Quasiment toujours iatrogènes.

 

• Le Pseudomonas Aeruginosa (bacille pyocyanique) est le plus fréquent.

 

• Pneumocoques : Rares, les endocardites à pneumocoques sont très graves (fréquence des méningites).

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ENDOCARDITES A HEMOCULTURES NEGATIVES

Elles représentent jusqu'à 10% des endocardites selon les séries.

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Micro-organismes à croissance lente ou difficile

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    Streptocoques déficients, bactéries du groupe HACEK

• Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Capnocytophaga canimorsus, Eikenella corrodens, Kingella kingae et K. denitrificans)

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Traitement antibiotique préalable

• Occasionne la négativité des hémocultures.

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Bactéries à développement intracellulaire

• Environ 5 % des Endocardites.

• Coxiella burnetii, Chlamydia, Bartonella, Tropheryma whipplei.

• Diagnostic par des prélèvements spécifiques pour cultures cellulaires et amplification génique.

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Complications

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Complications cardiaques

• L'insuffisance cardiaque

• Troubles conductifs

• Abcès myocardiques

• Péricardites et myocardites

 

Complications infectieuses

Elles sont surtout au premier plan en cas d'endocardites infectieuses aiguës à germes virulents où le risque de choc septique est important.

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Complications emboliques

Elles sont secondaires aux emboles septiques a partir des végétations.

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Anévrismes mycotiques

Complication classique des endocardites, elle s’observe surtout dans les endocardites à streptocoques.

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Complications rénales

Infarctus rénal par embolie : le plus fréquent.

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Traitements

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ANTIBIOTHERAPIE

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La bactéricidie doit être obtenue le plus rapidement possible et maintenue en permanence. Les doses d’antibiotiques doivent être importantes pour assurer en permanence des concentrations élevées +++.

 

Le traitement antibiotique doit être habituellement de longue durée car la diffusion de certains antibiotiques peut être difficile au sein des végétations.

 

Le traitement antibiotique doit être administré par voie intraveineuse (i.v.) qui est la voie qui assure une biodisponibilité totale.

 

Le traitement doit consister en une bithérapie synergique.

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Antibiothérapie des endocardites infectieuses à streptocoques oraux et du groupe D

 

• Amoxicilline 200 mg/kg/j associée à gentamicine 3mg/kg/j

• La durée est de 2 semaines de bithérapie suivies de 4 semaines de monothérapie pour les endocardites infectieuses sur valves natives.

• En cas d'allergie aux beta-lactamines : vancomycine 30 mg/kg/j généralement associée à gentamicine 3 mg/kg/j.

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Antibiothérapie des endocardites infectieuses à entérocoques

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• Amoxicilline 200 mg/kg/j associée à gentamicine (ou ceftriaxone : 2g x2 /j).

• La durée est de 2 semaines de bithérapie suivies de 4 semaines de monothérapie pour les endocardites infectieuses sur valves natives.

• Ou en cas d allergie à la pénicilline, vancomycine associée à gentamicine.

 

 

Antibiothérapie des endocardites infectieuses à staphylocoques

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• Si la souche est sensible à oxacilline : cloxacilline 200 mg/kg/j, l'association avec la gentamicine 3 mg/kg/j est facultative dans les endocardites sur valve native et ne doit pas excéder 3 jours.

• Si la souche est résistante à oxacilline ou en cas d'allergie vraie à la pénicilline, la cloxacilline est remplacée par la vancomycine (+ gentamicine et rifampicine).

• Durée totale de traitement de 4 à 6 semaines pour les Endocardites sur valves natives et au moins 6 semaines pour les Endocardites sur prothèse.

 

 

Antibiothérapie des endocardites infectieuses à hémocultures négatives

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• Situation clinique délicate qui nécessite une démarche diagnostique rigoureuse en collaboration étroite avec le laboratoire de bactériologie.

• En attendant la documentation microbiologique, l'association amoxicilline-clavulanate + gentamicine est commencée dans l'hypothèse d'une Endocardite à streptocoques déficients.

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TRAITEMENT CHIRURGICAL

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Le traitement chirurgical permet d'améliorer la survie des malades présentant une destruction valvulaire d'origine infectieuse par rapport au traitement médical seul.

 

Indications sur valves natives

La chirurgie valvulaire durant la phase aiguë d'une Endocardite est recommandée en cas de :

 

• Insuffisance cardiaque persistante sous traitement médical, en rapport avec une fuite valvulaire ou l'apparition d'une communication anormale.

• Persistance d'un syndrome infectieux non contrôlé sous antibiothérapie adaptée.

• Endocardite fungique.

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Indications sur prothèses valvulaires

La chirurgie valvulaire durant la phase aiguë d'une Endocardite est recommandée en cas :

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• Insuffisance cardiaque liée à une dysfonction prothétique;

• Persistance d'un syndrome infectieux malgré une antibiothérapie adaptée.

 

 

Indications sur Stimulateur cardiaque ou Défibrillateur implantable

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• Extraction complète du matériel (boîtier et sondes) par voie percutanée ou chirurgicale.

• Discussion de réimplantation de matériel neuf si possible à distance (en privilégiant les sondes épicardiques quand cela est possible).

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Prévention

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Principes généraux

 

• Elle vise à empêcher la greffe de bactéries à l'endocarde des patients présentant une cardiopathie prédisposant à l'Endocardite.

• Elle impose dépistage et traitement des portes d'entrée potentielles et les infections localisées (à streptocoque ou staphylocoque).

• On limite depuis 2009 les indications d'antibio-prophylaxie aux seuls patients à risque très élevé d'endocardite.

• L'antibiotique est administré en prise unique par voie orale pendant l'heure précédant le geste.

• En l'absence d'allergie aux penicilline : 2 g d'amoxicilline chez l'adulte. (50 mg/kg chez l'enfant).

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Prévention en cas de soins dentaires

Maintien d'une hygiène buccodentaire rigoureuse. Brossage correct et régulier des dents et visite semestrielle chez le dentiste.

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Prévention en cas d'autres soins

Il s agit des gestes portant sur les voies respiratoires, gastro-intestinales, génito-urinaires et sur la peau...

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