Définition

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L'Embolie Pulmonaire est la conséquence de l’obstruction des artères pulmonaires ou de leurs branches par un thrombus.

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Epidémiologie

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100 000 cas/an en France de maladie thrombo-embolique dont environ 10 000 décès par an.

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Mécanisme

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Facteurs prédisposants temporaires

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Majeurs :

• chirurgie : orthopédie (prothèse hanche, genou, fracture hanche), neurochirurgie, abdominale lourde ou carcinologique.

• traumatisme : fractures des Membres inferieurs <3 mois, immobilisation prolongée par plâtre ou attelle.

• immobilisation, alitement > 3 jours (AVC, paralysie Ml, insuffisance cardiaque..,).

 

Mineurs :

• voyage (>5 heures avion).

• compression veineuse (tumeur, hématome).

• grossesse et post-partum.

• contraception orale par estrogènes ou traitement hormonal substitutif.

• traitement par Erythropoïétine.

• cathéter de voie veineuse centrale.

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Facteurs permanents

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• Antécédents personnels de Maladie Thrombo-Embolique Veineuse

• Cancer et hémopathie en cours de traitement (hormonal, chimiothérapie, radiothérapie)

• Thrombophilie constitutionnelle : mutations facteur II et V, déficit protéine C/protéine S/antithrombine, élévation facteur VIII.

• Thrombophilie acquise : syndrome des antiphospholipides

• Age, obésité

• Maladie inflammatoire chronique intestinale

• Syndrome néphrotique

• Hémoglobinurie paroxystique nocturne

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Examen Clinique

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Symptômes :

 

La Dyspnée peut être brutale ou d'apparition progressive sur plusieurs semaines, ou encore peut aggraver une dyspnée chronique sur une maladie cardiorespiratoire préexistante;

 

La Douleur Thoracique est typiquement une douleur pleurale à type de point de côté brutal mais peut revêtir des aspects trompeurs. Une douleur thoracique prolongée peut être secondaire à l'irritation pleurale lors des embolies distales;

 

La Syncope est rare mais témoigne d'une réduction sévère du flux sanguin systémique;

 

L'Embolie Pulmonaire peut aussi s'accompagner de crachats hémoptoïques rapportés à la constitution d'un infarctus pulmonaire;

 

Enfin, il n'est pas rare qu'elle soit asymptomatique.

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Clinique

 

• Tachycardie

• Fébricule

• Signes de retentissement hémodynamique (hypotension artérielle, signes d'insuffisance cardiaque droite)

• La recherche de signes cliniques en faveur d'une thrombose veineuse associée

 

 

Scores de probabilité clinique

Deux scores de probabilité clinique sont utilisés en pratique courante : le score de Wells et le score révisé de Genève : ils permettent d'accéder en urgence à une estimation sur la probabilité du diagnostic d'embolie pulmonaire avant tout examen paraclinique plus complexe. La probabilité d'avoir une Embolie Pulmonaire lorsque la suspicion est faible est de 10 %, 30 % pour une suspicion modérée, et 65 % pour une suspicion forte.

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Examens Complémentaires

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EXAMEN DE PREMIERE INTENTION

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Gaz Du Sang :

• Hypoxémie , hypocapnie , alcalose ventilatoire avec effet shunt.

 

Radio De Thorax :

• Signe précoce frustre : hyperclarté pulmonaire ou atélectasie. l'examen peut être normal initialement.

• Signes tardifs: épanchement pleural ou signe d'infarctus  pulmonaire.

 

ECG:

• Il peut être normal

• Possible tachycardie sinusale avec bloc de branche droit

• Rotation axiale droite

• Aspect de S1 Q3 (onde S en D1 et onde Q en D3)

• Négativation des onde T en V1-V3

 

Biologie :

• Dosage de D dimère > 500ng/ml

• LDH élevée

• Pas d'élévation des enzymes cardiaque sauf si cœur pulmonaire aigue.

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EXAMEN DE SECONDE INTENTION

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Angioscanner pulmonaire

 Il est devenu l'examen le plus performant depuis l'avènement des scanners multi-barrettes. La sensibilité est de 83 % et la spécificité supérieure à 90 % (4 barrettes).

Il permet d'objectiver précisément l'embole thrombotique dans le lit vasculaire pulmonaire.

Un angioscanner pulmonaire multi-coupes négatif permet d'exclure une Embolie Pulmonaire chez des patients à probabilité faible et intermédiaire clinique.

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Écho doppler veineux (EDV) des membres inférieurs

L'embolie pulmonaire est très souvent la conséquence d'une maladie thrombo embolique des membres inferieurs évolutive.

un diagnostic positif d thrombose des membres inferieurs permet d'initier sans autres examens complémentaire un traitement efficace de l'embolie pulmonaire.

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Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion

Technique basée sur la détection d'un défaut de perfusion avec une ventilation normale (discordance ou «mismatch» ventilation-perfusion).

L'existence d'une pathologie cardiorespiratoire limite cet examen car perturbe la ventilation pulmonaire.

Le résultat d'une scintigraphie est donné en trois niveaux de probabilité :

• probabilité élevée d'embolie pulmonaire: défaut pluri segmentaires ou lobaire

• examen non discriminant ( doute sur embolie pulmonaire) : défaut uni segmentaire ou sous segmentaire

• examen normal (pas d'embolie pulmonaire à priori).

 

La combinaison d'une scintigraphie normale avec un score de probabilité clinique faible permet d'exclure une Embole Pulmonaire.

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Échocardiographie transthoracique (ETT)

L'ETT peut montrer des signes indirects de surcharge des cavités droites ou signes de «cœur pulmonaire aigu» post embolie pulmonaire massive: dilatation Ventricule Droit, septum paradoxal, hypokinésie VD, élévation des pressions pulmonaires.

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Diagnostics Différentiels

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Toujours éliminer 2 diagnostic différentiels avant de débuter une anticoagulation efficace (car il contre indique cette thérapeutique en première intention)

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• La Dissection Aortique

• Epanchement Péricardique

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Les autres diagnostics différentiels sont ceux retrouvé dans la question "douleur thoracique".

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Complications

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Le plus souvent, l'Embolie Pulmonaire évolue favorablement. Néanmoins, les complications suivantes peuvent se rencontrer :

 

• Choc cardiogénique réfractaire aboutissant au décès (court terme)

• Récidive (court et moyen terme)

• HTAP chronique post embolique : complication rare mais grave en cas de persistance d'une obstruction significative du lit artériel pulmonaire (moyen terme). L'endartériectomie pulmonaire donne de bons résultats lorsqu'elle est réalisée par des équipes entraînées et doit être le traitement de choix.

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Traitements

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TRAITEMENT INITIAL

 

Mise en condition

• repos au lit strict avec mobilisation minimum

• oxygénothérapie adaptée

• voies veineuses périphériques

• antalgiques

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Héparine non fractionnée (HNF)

Elle peut être prescrite indifféremment par voie sous-cutanée ou intraveineuse continue.

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Elle doit être prescrite selon une posologie adaptée au poids corporel (500 Ui/kg/jour) puis adaptée à un test d'hémostase comme le TCA (1,5-2,5 le témoin) ou par la mesure de l'activité antifacteur X activé (0,3 et 0,7 unité).

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La détermination du TCA ou de l'activité antifacteur Xa se fait entre deux injections lorsque l'HNF est administrée par voie sous- cutanée ou quatre heures après le début du traitement par voie intraveineuse continue et quatre heures après chaque changement posologique.

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Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et fondaparinux

Ils sont préférés à l'HNF compte tenu : d’une plus grande commodité d'emploi, de l'absence d'adaptation des doses à des tests d'hémostase, d'une réduction du risque de thrombocytopénie induite.

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Les doses utilisées sont :

• pour les HBPM en deux injections sous-cutanées par 24 heures :

Enoxaparine (Lovenox®) : 100 UI/kg/12 h (soit 1 mg/kg/12 h);

 

• pour les HBPM en une injection sous-cutanée par 24 heures :

tinzaparine (Innohep®) : 175 UI/kg/24 h.

 

• pour le fondaparinux (Arixtra®) en une injection sous-cutanée par 24 heures : 7,5 mg/24 h pour un poids entre 50 et 100 kg.

 

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Nouveaux anticoagulants oraux

Le Rivaroxaban/Xarelto® est un inhibiteur direct et sélectif du facteur Xa par voie orale. Il a obtenu l'AMM dans deux indications :

 

• prévention des événements thromboemboliques veineux chez les adultes bénéficiant d'une chirurgie programmée de la hanche ou du genou :

               --> la dose est de 10 mg en une prise par jour 6-10 heures après l'intervention.

               --> La durée est de deux semaines après une prothèse totale de genou et de cinq semaines après

                     une prothèse totale de hanche.

 

• Traitement curatif des TVP et de l’EP et prévention des récidives sous forme de TVP et d'EP suite à une TVP aiguë de l'adulte :

               --> la dose initiale est de 15 mg en deux prises par jour à la phase aiguë pendant 21 jours

               --> puis la dose d'entretien est de 20 mg en une prise par jour.

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Thrombolytiques

Un traitement fibrinolytique est recommandé chez les malades atteints d'embolie pulmonaire grave (état de choc ou hypotension artérielle sévère).

La posologie recommandée est de 10 mg d'altéplase (Actilyse®) en bolus puis 90 mg en 2H associée à l'HNF (60 Ul/kg puis 18 Ul/kg/ heure).

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Autres techniques

• interruption partielle de la veine cave inferieur par pose d'un filtre cave inferieur : indiquée principalement dans les contre indication aux anticoagulants ou récidives malgré traitement efficace initié.

 

• embolectomie chirurgicale ou endovasculaire par thrombi-aspiration

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TRAITEMENT SECONDAIRE

 

 

Relais Per os du traitement initial par les Antivitamines K (AVK)

Après confirmation du diagnostic, un relais du traitement anticoagulant initial par les AVK est recommandé. Le relais peut être débuté précocement dès le premier jour de traitement parentéral.

 

L'HNF, l'HBPM ou le fondaparinux pourront être arrêtés au bout de cinq jours à condition que deux INR consécutifs à 24 heures d'intervalle soient supérieurs à 2 La dose visera à obtenir un INR cible de 2,5 (intervalle 2 à 3).

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Compression élastique

Le port de chaussettes ou bas de compression veineuse élastique délivrant 30 à 40 mmHg à la cheville (classe 3 française) est recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP et l'instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de deux ans (ou plus s'il persiste des symptômes).

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