Définition

L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) correspond à toute atteinte athéromateuse significative touchant les artères localisées entre l'aorte terminale et les artères digitales (orteils).

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Épidémiologie

La prévalence de la maladie dans ses formes cliniques est de l'ordre de 1 à 2 %.

 

L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs est par sa fréquence la troisième localisation de l'athérosclérose.

 Elle est, dans sa forme symptomatique, 3 à 4 fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme.

Le pic de présentation se situe entre 60 et 75 ans chez l'homme, et 70 à 80 ans chez la femme.

 

Mécanisme

La lésion élémentaire de l'athérome est la plaque athéromateuse réalisant une sténose artérielle qui réduit le calibre de l'artère.

La sténose va se serrer progressivement mais un certain nombre de phénomènes peuvent provoquer une aggravation brutale des lésions :

• Fissuration et thrombose de la plaque

• Embolie à partir d'une plaque ulcérée ou thrombosée (embole composé de débris de la plaque et de thrombus).

• Anévrisme de l’artère due à une paroi fragilisée.

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Cependant, comme l'obstruction est en général un mécanisme progressif, une circulation collatérale va se développer, cette circulation collatérale étant favorisée par la marche.

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 Les principaux Facteurs de risque cardio vasculaires sont :

- Tabac :

- Diabète

- Hypertension artérielle

- Dyslipidémie :

- Antécédent cardio-vasculaire familiaux

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Examen Clinique

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SIGNES FONCTIONNEL

 

La claudication intermittente

Crampe musculaire survenant à l’effort au bout d'un certain périmètre de marche, cédant en quelques minutes à l'arrêt de l'effort et reprenant à la reprise de la marche au bout du même périmètre de marche.

 

On fera préciser Son siège :

• Uni ou bilatéral, ou prédominant sur un coté.

• Douleur de la fesse ou de la cuisse : traduisant plutôt une atteinte iliaque.

• Douleur du mollet : atteinte fémoro-poplitée.

• Douleur du pied : atteinte des artères de jambe.

 

Les circonstances d'apparition :

Elles permettent de quantifier l'atteinte et d'en suivre l'évolution.

• Association ou non à des douleurs de repos (en général douleurs nocturnes de décubitus)

• Variabilité de la douleur et du périmètre de marche en fonction des conditions extérieures : type de terrain, conditions climatiques.

• Mode d'installation progressif, au début à la marche rapide ou au contraire brutal évoquant l’oblitération d'un gros tronc artériel.

 

Les douleurs de décubitus

Elles peuvent être révélatrices de la maladie.

 

Impuissance

Elle peut également révéler la maladie (en particulier dans le syndrome de LERICHE)

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EXAMEN CLINIQUE

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Il est représenté par la palpation et l'auscultation des trajets artériels.

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Palpation des pouls

Il faut palper de façon soigneuse et systématique tous les pouls. C'est un examen

comparatif d'un coté sui l'autre. Les résultats (Pouls normal, diminué ou aboli) doivent être

consignés sur un schéma.

 

Auscultation

Les trajets artériels doivent être auscultés à la recherche d'un souffle artériel : Aorte abdominale, artères fémorales, canal de Hunter, creux poplité mais aussi vaisseaux du cou, orbites et lombes (artères rénales).

 

Examen cutané

Il  recherche des troubles trophiques : peau froide et pâle avec veines plates, dermite ocre ou ulcères de jambe de type artériel : petits, bien limités, circulaires et douloureux.

Les troubles trophiques sont tardifs dans l'évolution de la maladie, sauf s'il s'agit d'un patient diabétique.

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CLASSIFICATION

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A l'issu du bilan clinique on peut classifier l'artériopathie en :

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AUTRES FORMES CLINIQUE

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Le syndrome de LERICHE 

• Il est lié à une oblitération haute du carrefour aortique.

• Les signes fonctionnels associent une claudication intermittente avec douleur fessière bilatérale à une impuissance (cette dernière peut d’ailleurs être révélatrice de l'affection).

• Cliniquement il existe une abolition des deux pouls fémoraux.

 

BLUE-TOE syndrome

• Il est lié à des embolies distales à partir d'une plaque (embolie de cholestérol).

• Il se traduit par l'apparition brutale d'une douleur d'un orteil qui devient cyanosé, pétéchial et froid. Les autres orteils sont en règle normaux et les pouls distaux perçus.

• Le blue-toe syndrome évolue vers la régression spontanée (le plus souvent) ou l'installation d'une nécrose cutanée superficielle.

 

Artériopathie diabétique

• Elle est particulièrement grave, les lésions touchant les artères distales (axes de jambes, fémorales profondes) plutôt que l'aorte et l'axe ilio-fémoral.

• Elle se distingue par la fréquence et la gravité de l'atteinte cutanée car l'artériopathie peut s'associer à une neuropathie diabétique et à une micro-angiopathie cutanée.

• Le risque de gangrène distale est majeur, favorisé par des microtraumatismes (chaussures inadaptées).

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Examens Complémentaires

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ECHOGRAPHIE-DOPPLER ARTERIEL

 

L'échographie :

Permet de visualiser les lésions artérielles : plaques athéromateuses avec sténoses (diamètre à comparer au coté sain), état de la plaque : plaque calcifiée, ulcérée, présence d'un thrombus ; oblitération complète ; présence d'anévrismes.

 

Le doppler pulsé (± couleur) :

Retrouve une accélération et une turbulence du flux au niveau d'une sténose.

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ARTERIOGRAPHIE

Elle est nécessaire s’il existe des lésions iliaques ou fémorales à l’échographie-doppler, elle est de toute façon utile si on envisage une sanction chirurgicale.

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L'ANGIOSCANNER DES ARTERES DES MEMBRES INFERIEURS

Est devenu une méthode performante d'imagerie non invasive.

 

 

L'ANGIOGRAPHIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (OU ARM)

 Est l'autre alternative pour visualiser l'ensemble de l'arbre artériel, en évitant les radiations ionisantes.

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Diagnostics Différentiels

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Diagnostic différentiel d'une claudication intermittente

 

Claudications neurologique

• Claudication d'origine médullaire : Elle est indolore, il s'agit d'une faiblesse ou raideur des jambes à la marche, (sclérose en plaque, compression médullaire, myélopathie cervicarthrosique).

 

• Syndrome du canal lombaire étroit : Il ne s'agit pas vraiment d'une douleur mais de paresthésies bilatérales. Elles sont soulagées par la position assise, le tronc fléchi en avant.

 

Claudications rhumatologiques

• Sciatalgies, coxarthrose: Les douleurs existent dés le démarrage de la marche et s'accompagnent en général d'une vraie claudication (boiterie)

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Myopathies

• Glycogénose de type V (ou maladie de Mac-ARDLE) :  Les douleurs sont comparables aux douleurs de la claudication artérielle mais elles existent depuis la naissance et ne sont pas limitées aux membres inférieurs.

 

 

Artériopathies non Athéromateuse

• Artériopathie diabétique, souvent intriquée à l'athérome.

• Maladie de BUERGER ou thrombo-angéite oblitérante.

• Compressions artérielles dans un défilé musculo-tendineux : syndrome de l'artère poplitée piégée.

• Causes infectieuses : syphilis

• Maladies dégénératives : médiacalcose, médianécrose kystique, dégénérescence kystique de l'adventice, maladie fibro-musculaire.

• Maladies de système : Behcet, lupus, sclérodermie, Horton, polyarthrite rhumatoïde.

• Toxiques : intoxications à l'arsenic, au plomb, au thallium ; post-radique.

• Sténoses post-traumatiques

• Congénitaux : syndrome de Marfan, d'Ethlers-Danlos.

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Complications

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Embolies artérielles

A partir d'une plaque (fragment de plaque et/ou thrombus) pouvant réaliser un tableau d'ischémie aigue ou le plus souvent sub-aigue (du fait de la circulation collatérale) ou pouvant détruire a bas bruit tout le lit d'aval par micro-embolies répétées.

 

Anévrismes de l'aorte et de ses branches

Du fait de la destruction par l'athérome des éléments élastiques de la média. Ils surviennent sur l'aorte abdominale sous-rénale surtout et les artères poplitées.

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Complications cutanées

Troubles trophiques, ulcères des membres inférieurs, gangrène distale avec un risque important de surinfection (sujet diabétique).

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Traitements

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MESURES GÉNÉRALES

 

Il s'applique à tout stade d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

 

• Le contrôle des facteurs de risque, et aux premiers chefs l'arrêt de tabac et le contrôle du diabète, est essentiel

• la marche régulière favorisent le développement de la circulation collatérale et l'état métabolique musculaire, permettant un allongement de la distance de marche voire une disparition de la claudication. La marche doit être réalisée de préférence de manière supervisée (rééducation). Elle consiste au minimum à une marche régulière de 30-45 minutes, au moins trois fois par semaine, en évitant d'atteindre le seuil de la douleur.

• Un traitement antiagrégant plaquettaire (aspirine ou clopidogrel) afin de réduire le risque de complications cardiovasculaires (infarctus, AVC).

• Le recours aux statines est systématique, avec pour objectif d'abaisser le LDL-cholestérol à 1 g/L .

• Le recours aux inhibiteurs d'enzymes de conversion a également un intérêt pronostique, en maintenant la pression artérielle à 140/90 mmHg.

 

 

LA REVASCULARISATION

 

Est proposée habituellement lors d'une ischémie permanente.

Elle peut être proposée en cas de claudication intermittente sévère altérant la qualité de vie du patient, notamment après un traitement médical bien mené, ou parfois d'emblée en cas de périmètre de marche très faible (<100 m) avec des atteintes aorto-iliaques.

 

Traitement endovasculaire :

 il s'agit essentiellement d'angioplastie intraluminale par ballonnet avec mise en place d'un stent.

 

Chirurgie :

 Elle consiste essentiellement à réaliser un pontage (de préférence avec du matériel veineux, ou à défaut par la mise en place de prothèses vasculaires) afin de court-circuiter les lésions sténosantes ou occlusives.

Les pontages les plus fréquents sont le pontage aorto-bi-iliaque (ou bi-fémoral), le pontage fémoro-poplité ou fémoro- jambier.

 

Autres traitement chirurgicaux

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Un geste d'endartériectomie

Peut être proposé afin d'améliorer le réseau fémoral profond permettant de favoriser le développement de la circulation collatérale de la cuisse lors d'une occlusion fémorale superficielle.

 

 L'Amputation

Est le geste ultime, à défaut de toute possibilité de revascularisation. Son but est de traiter la douleur et/ou d'éviter ou limiter les complications infectieuses mettant en péril le patient.

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