Définition

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L'angine de poitrine (= angor) est la traduction clinique de l'ischémie myocardique.

 

 Ischémie = Perfusion inadéquate aux besoins. Elle peut donc être due :

                 - A l'augmentation de la consommation d'oxygène du myocarde (MV02).

                 - A la diminution des apports.

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Mécanisme

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En cas d'effort normal : il existe une vasodilatation de 20 % du lit coronaire (réserve coronaire) compensant l'augmentation des besoins (tachycardie, augmentation de l’inotropisme...).

Par contre s'il existe une sténose coronaire cette vasodilatation est impossible et il se crée une ischémie d'effort :

 

On considère schématiquement :

• Sténose inférieure à 40% = pas d'ischémie d'effort ni de repos.

• Sténose entre 40 et 80 % = ischémie d'effort

• Sténose supérieure à 80 % = ischémie de repos.

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Examen Clinique

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La Douleur

C'est le signe majeur de l'angor:

 

• - Douleur survenant à l'effort surtout la marche (mais aussi la défécation, les rapports sexuels...), surtout en côte, par temps froid et avec du vent ; le début est généralement brutal et la douleur cède en quelques minutes à l'arrêt de l'effort.

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• - Douleur constrictive, avec sensation "de poitrine serrée dans un étau", angoissante, d'intensité variable : de la simple gène thoracique à la douleur insoutenable, syncopale.

 

• - Siège rétrosternal, médiothoracique (80% des cas) en barre d'un pectoral à l'autre (le patient montre sa poitrine du plat de la main), parfois verticale, plus rarement précordiale (moins de 10%).

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• - Irradiant classiquement dans les deux épaules (50%), les avants bras, les poignets et le maxillaire inférieur ; pouvant irradier dans le dos (17%), plus rarement les irradiation sont unilatérales bras gauche 20%, bras droit 3%).

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• - Cédant a la prise de TRINITRINE sub-linguale en quelques secondes (maximum 1 min)

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Signes Atypiques

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Douleur atypique :

• Par son siège : de siège épigastique (7%), limitée aux irradiations sans douleur thoracique (mâchoire, poignets...). 

• Par ses circonstances de survenue : angor de primo-décubitus, post-prandial .

 

Blokpnée d'effort - impossibilité de vider l'air lors de l'expiration.

 

Palpitations en rapport avec des troubles du rythme.

 

Dyspnée d'effort

 

DANS TOUS LES CAS LA SURVENUE DES SIGNES A L'EFFORT QUI DISPARAISSENT A L'ARRET DE L'EFFORT A UNE GRANDE VALEUR DIAGNOSTIQUE.

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Syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST (SCA ST-) = Angor Instable

Cette terminologie recouvre plusieurs entités :

 

• Angor qui apparaît et s'aggrave rapidement chez un patient qui n'est pas angineux connu (angor de novo)

• Devant toute modification de la symptomatologie chez un angineux connu jusque là stable (angor crescendo)

• Devant l’existence d’une récidive angineuse post infarctus

• Devant l’existence d’un angor spastique (patient jeune, sportif , contexte tabac, ...)

• Devant l’existence d’un angor de repos

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Ischémie Silencieuse

L'ischémie myocardique d'effort ou de repos, peut être parfaitement silencieuse (indolore).

Le diagnostic de ces formes repose sur le HOLTER qui permet parfois de mettre en évidence les modifications électriques per-critiques du segment ST et sur l'épreuve d effort.

L’ischémie silencieuse (et même l'infarctus du myocarde sans douleur) est plus fréquente chez les sujets diabétiques.

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Examens Complémentaires

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ELECTROCARDIOGRAMME DE REPOS

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L'ECG PER-CRITIQUE : il est exceptionnellement normal et met en général en évidence des modifications du segment ST et de l'onde T :

• - Sous-décalage de ST

• - Négativation de fonde T ou grande onde T ample, pointue et symétrique.

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Plus rarement :

• - Sus-décalage de ST comme dans l'angor de Prinzmetal, posant le diagnostic différentiel avec un infarctus du myocarde.

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- L'ECG per-critique a une bonne valeur localisatrice du territoire de l'ischémie (cf territoires de l'infarctus du myocarde). Un ECG per-critique normal élimine quasiment le diagnostic d'angine de poitrine.

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L'ECG POST-CRITIQUE est souvent NORMAL, ce qui rend le diagnostic difficile.

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ELECTROCARDIOGRAMME D'EFFORT

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1- Principe :

- Il consiste à enregistrer l'électrocardiogramme pendant un effort pour reproduire les conditions de l'ischémie.

- L'effort se fait sur bicyclette ergométrique ou sur tapis roulant en augmentant le puissance de l'effort par paliers.

- L'électrocardiogramme, la fréquence cardiaque et la pression artérielle sont monitorés.

 

 

2- Résultats :

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Une épreuve d'effort est NEGATIVE :

• S'il n'apparaît aucun signe clinique (douleur thoracique) ni aucune modification électrique ET que le sujet atteint sa FREQUENCE MAXIMALE THEORIQUE (FMT) qui est égale à 220 - âge en années.

• Il faut toujours préciser à quelle puissance (en Watts) et à quelle fréquence cardiaque (en % de la fréquence maximale théorique) l'épreuve a été arrêtée et pourquoi (positivité, épuisement, troubles du rythme ventriculaire, hypertension artérielle sévère à l'effort)

 

Une épreuve est positive si :

• Il apparaît une douleur thoracique ou un signe équivalent (ressemblant à la symptomatologie décrite par le patient)

• OU/ET apparaissent des modifications électriques :

• SOUS DECALAGE DU SEGMENT ST DESCENDANT OU HORIZONTAL D'AU MOINS 2 mm d’amplitude et durant au moins 0,06s.

 

Une épreuve est NON INTERPRETABLE si :

• Il n'existe aucun signe clinique ni électrique mais que le patient n'a pas atteint sa FMT.

• Il n'existe aucun signe clinique et que le tracé de base mettait en évidence un bloc de branche (gauche) ou une hypertrophie ventriculaire rendant délicate l'interprétation des modifications électriques.

 

3- Contre-indications

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- De bon sens : sujet très âgé, invalide, problème orthopédique.

- Angor instable, infarctus du myocarde datant de moins de 5 jours.

- Insuffisance cardiaque congestive sévère.

- Troubles du rythme ventriculaire graves (ESV polymorphes)

- Fibrillation auriculaire rapide

- Rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive

- HTA supérieure à 220/120

- Trouble de conduction de haut degré non appareillé

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AUTRES TESTS D'EFFORT OU APPARENTES

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Scintigraphie myocardique au thallium ou au MIBI

 

La scintigraphie myocardique a une valeur localisatrice de l'ischémie (contrairement à l'épreuve d'effort)

En cas de contre-indication à l’épreuve d'effort on peut pratiquer une scintigraphie au thallium après injection de Dipyridamole (Persantine ) qui du fait du phénomène de "vol coronaire" va démasquer une l'ischémie.

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Echographie de stress

 

Le principe consiste à comparer la cinétique segmentaire du ventricule gauche au repos et a I'effort (ou équivalent d’effort comme la perfusion de dobutamine). Celte technique a la même valeur prédictive que la scintigraphie et est de réalisation plus simple. Par rapport à l'électrocardiogramme d'effort, elle est plus sensible et plus spécifique et a l'avantage de pouvoir localiser l'ischémie.

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IRM de stress

 

Cet examen est utilisé plus récemment et beaucoup plus rarement dans la détection de l'ischémie myocardique en raison de la faible disponibilité des appareils. Le principe est d'évaluer I apparition de trouble de cinétique segmentaire après administration de dobutamine (comme pour l'échocardiographie) ou l'apparition d'anomalie de perfusion après injection d'adénosine.

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CORONAROGRAPHIE

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1- Technique

C'est un examen invasif.

Opacification directe des artères coronaires par cathétérisme rétrograde à partir d'une artère périphérique (fémorale en général).

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Elle permet de décrire le lit coronaire : artères sténosées (sténose significative si supérieure à 50%), qualité du lit d'aval, importance de la circulation collatérale.

 

Elle est couplée à une angiographie ventriculaire gauche permettant de rechercher des troubles de cinétique segmentaire (séquelles d'infarctus du myocarde) et de calculer les volumes et la fonction ventriculaire gauche (fraction d'éjection).

 

2- Indications

• - Angor instable : à la phase aigue en cas de résistance à un traitement médical bien conduit, ou au mieux après quelques jours.

• - Angor du sujet jeune, indispensable pour porter l’indication d'angioplastie ou de pontage.

• - Contrôle systématique après fibrinolyse pour infarctus du myocarde

• - Elle est pratiquée à visée diagnostique si l'épreuve d'effort est impossible ou non interprétable.

• - Elle est pratiquée à titre systématique dans un certain nombre de bilan : rétrécissement aortique...

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Étiologies

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REDUCTION DU CALIBRE DES ARTERES CORONAIRES

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• Athérome : C'est l'étiologie principale. Elle représente la quasi totalité des angines de poitrine rencontrées en pratique.

• Spasme coronaire Survenant sur artères saines ou sur sténose athéromateuse (cf angor de Prinzmetal)

• Coronarite ostiale de la syphilis : C'est une manifestation classique mais devenue exceptionnelle de la syphilis tertiaire.

• Anomalies congénitales des coronaires

• Artérites non athéromateuses 

• Chimiothérapies : 5FU touchant surtout les petits vaisseaux coronaires.

• Radiothérapie thoracique (cancer du sein, maladie de Hodgkin), les sténoses coronaires pouvant apparaître plusieurs années après l'irradiation.

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ANGOR FONCTIONNEL

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Devant un angor fonctionnel, on doit cependant toujours rechercher une sténose coronaire associée

 

• Tachycardies. Quelle que soit la cause de la tachycardie, du fait de l'augmentation du travail cardiaque et de la diminution de la perfusion coronaire (raccourcissement de la diastole) : troubles du rythme, hyperthyroïdie, anémie (associé à une diminution du transport d'02)...

• Grandes bradycardies responsables d'angor par diminution du débit cardiaque

• Insuffisance aortique

• Cardiomyopathies hypertrophiques et rétrécissement aortique (50% de sténoses coronaires associées en cas d'angor).

• Etat de choc : par diminution du débit cardiaque.

• Hypoxémies, anémies

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Angor De Prinzmetal

Correspond à un spasme sur une artère coronaire (assez souvent la coronaire droite) saine ou le plus souvent au niveau d'une sténose athéromateuse significative ou non.

 

L'angor de PRINZMETAL peut toucher les sujets jeunes.

 

Il existe parfois des facteurs déclenchant : tabac (indépendemment de l'effet athérogène, hyperventilation, post-effort violent, douche froide...)

 

Clinique

- Douleur de type angineuse, prolongée (mais restant inférieure à 15 min), survenant au repos, souvent nocturne (deuxième partie de nuit), volontiers syncopale (du fait de l’intensité de la douleur ou de troubles du rythme ventriculaire).

- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL = INFARCTUS DU MYOCARDE

- L'angor de PRINZMETAL est une cause de mort subite car il s'accompagne fréquemment de troubles du rythme ventriculaire graves (ESV polymorphes, tachycardies ventriculaires, mais surtout fibrillation ventriculaire)

 

Electrocardiogramme

L'ECG per critique est typique : sus-décalage du segment ST, fréquemment associé à des

troubles du rythme ventriculaire.

 

Coronarographie

Pratiquée à la recherche d'une sténose athéromateuse associée au spasme

 

Traitement .

il repose sur les inhibiteur calcique à forte doses.

- Les béta-bloquants sont contre-indiqués car ils favoriseraient le spasme.

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Traitements de l'Angor Stable

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TRAITEMENT DE LA CRISE

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Il repose sur l'arrêt de l'effort et sur la prise de dérivés nitrés par voie Sublinguale, le plus simple : Natispray fort 0,30mg

 

• Ils agissent en quelques secondes

• La cause la plus fréquente d'inefficacité est la prise incorrecte d'où la nécessité de l'expliquer correctement au patient ++.

• Les dérivés nitrés peuvent être pris avant un effort important à titre préventif.

• Leurs seuls effets secondaires sont une céphalée et un risque d'hypotension si le sujet est debout au moment de la prise.

• En cas de persistance de la douleur consulter de toute urgence.

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TRAITEMENT DE FOND

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Mesures Hygieno-diététiques

 

Correction des facteurs de risque

Elle est essentielle et représente une part importante du traitement.

• Arrêt définitif de l'intoxication tabagique

• Correction des hyperlipémies (regime puis statine si necessaire : objectif LDL < 1 g/L ou 0,7 g/L suivant les recommandations)

• Traitement de l’hypertension artérielle (IEC si nécessaire : ramipril ou périndopril 10 mg/j par exemple)

• Correction du surpoids.

• Equilibre du diabète.

 

Conseiller une activité physique régulière (marche. vélo, natation)

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Traitement Médicamenteux

 

les anti agregants plaquetaires

L'Aspirine 

De très nombreuses études ont prouvé l'efficacité de l'aspirine à faibles doses dans la prévention primaire et secondaire (après infarctus) des maladies coronaires. Actuellement sauf contre-indication on associe systématiquement 100 ou 200 mg par jour d'aspirine à tout traitement anti-angineux.

 

Clopidogrel

Inhibiteur de l'activation plaquettaire passant par la voie de l'ADP.

Il est indiqué en cas de contre-indication à l'aspirine.

Il peut être prescrit en première intention en cas d'atteinte plurivasculaire (artériopathie carotide ou périphérique) ou en association à l'aspirine au décours de l'implantation d'une endoprothèse (4 semaines après stent nu, classiquement un an après stent actif).

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• Posologie : 75 mg, soit 1 cp/jour.

 

 

 Médicaments anti-ischémiques

 

Béta-Bloqueurs

Représentent sauf contre-indication le traitement de fond de base de l'angor d'effort. Ils sont contre-indiqués dans l'angor de Prinzmetal puisqu'ils favoriseraient le spasme. Agissent en diminuant la consommation d'oxygène du myocarde par diminution de la fréquence cardiaque, le inotropisme et la post-charge (pression artérielle) ils entraînent également une redistribution du sang vers les couches sous- endocardiques, enfin ils ont un effet anti-arythmique.

On utilise de préférence les produits cardio-selectifs, sans activité intrinsèque spécifique, à demi-vie longue permettant une monoprise :

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Ex : Ténormine® 100 mg (Aténolol) : 1 cp/jour

 

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Dérivés nitrés retard

Sont utilisés en général en association avec les autres traitements.

Agissent par vaso-dilatation coronaire et par diminution de la consommation d'oxygène en diminuant la pré-charge.

A long terme leur effet s'épuise : il existerait un échappement

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Ex : Risordan® 20 mg : 1cp x 3 /jour per-os, nitriderm® ou cordipatch® 5 ou 10mg en patch.

 

Molsidomine

Analogue pharmacologique de l'EDRF (NO), facteur endothélial vasodilatateur. Son effet pharmacologique est comparable a celui des nities mais il nexistcrart pas d'ECHAPPEMENT.

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Ex : Corvasal® 2 mg : Icp X 3 /jour

 

Anti-calciques

Agissent en diminuant la post-charge (pression artérielle), le inotropisme ; ils ont de plus une action vaso-dilatatrice et anti-spasme sur les coronaires.

Ils sont prescrits seuls en cas de contre-indication aux béta-bloquants, ou sinon en association avec les autres traitements.

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Ex : Tildiem® (diltiazem)  120mg : 1 cp X 2 /jour, ou mieux : Monotildiem® 200 représentent le traitement de choix de l'angor spastique.

 

 

Activateurs des canaux potassiques (Nicorandil)

Activateur des canaux potassiques ATP-dépendants.

Vasodilatateur qui aurait de plus un effet protecteur sur le myocarde vis-à-vis de l'ischémie.

Posologie : 10 mg, 2 fois/jour.

Effets secondaires rares . ulcérations cutanées ou muqueuses graves

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Ikorel ou Adancor® : 10 ou 20mg X 2 par jour

 

Autres

L'Amiodarone (Cordarone®), qui a un effet béta-freinateur est surtout utilisé- comme anti-arythmique...

 

 

 

Les techniques de revascularisation 

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L'Angioplastie coronaire per-cutanée (= dilatation)

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Pontages aorto-coronaires

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Traitement du syndrome coronarien SCA (st-)

Dès que le diagnostic est posé ou suspecté, le patient sera hospitalisé en Unité de Soins Intensifs Cardiologiques permettant un monitorage , une exploration fonctionnelle adaptée ainsi que d'une surveillance rapprochée.. Le traitement est initié dès que le diagnostic est confirmé ou considéré comme très probable. Il sera ensuite adapté en fonction de l'évolution et de l'évaluation du niveau de risque.

 

 

1-Antiagrégant plaquettaires

Aspirine : 160 à 325 mg en intraveineuse directe (i.v.d.) puis 75 mg/j per os au long cours.  Elle est associée à un inhibiteur de la pompe à protons (oméprazole).

 

Inhibiteurs des récepteurs plaquettaires : ils sont associés à I'aspirine et contre-indique en cas d'antécédent d'accident vasculaire cérébral hémorragique. Ils sont prescrits en de charge suivie d'une dose d'entretien durant 12 mois.

- clopidogrel (Plavix®) : 600 mg per os puis 75 mg/j

 

Inhibiteurs des récepteurs des glycoprotéines llb/llla (anti-G Pllb/llla) : ils sont administrés par voie veineuse en bolus suivi d'une perfusion (abciximab, ...).

 

2-Anticoagulant

Héparine non fractionnée (HNF) : 60-70 Ul/kg i.v.d. (<5000 Ul) puis 12-15 Ul/kg/h (< 1000 Ul/h) IVL. avec un objectif de TCA de 1,5 à 2,5 fois la normale.

 

• ou Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) : énoxaparine (Lovenox®) : 1 mg/kg SC x2/j.

• ou Fondaparinux (Arixtra®) : 2,5 mg/j SC.

 

 

3-Anti-ischémiques

Bêtabloquants, en particulier en présence d'une tachycardie non associée à une insuffisance cardiaque ou d'une hypertension associée. Exemple : aténolol (Ténormine®) 100 mg per os.

 

Dérivés nitrés par voie sublinguale comme traitement de la crise angineuse.

 

Anticalciques en particulier lorsqu'une composante vasospastique majeure est suspectée (classiquement, chez les patients présentant un sus-décalage transitoire du segment ST durant la crise angineuse) ou lorsque les bêtabloquants sont contre-indiqués:

vérapamil (Isoptine®), ditltiazem (Tildiem®). Exemple : diltiazem 120 mg : 2/j.

 

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4-Intervention coronaire percutanée (ICP)

La coronarographie permet d'identifier la lésion coupable du syndrome coronaire et d'évaluer les possibilités techniques.

 

Le geste technique per cutanée  consiste en l'implantation d'une prothèse endo-coronaire (stent), permettant de stabiliser la plaque rompue et surtout de supprimer l'obstacle au flux sanguin.

L'abord artériel radial est préféré à l’abord fémoral afin de réduire le risque hémorragique .