Définition

L'anévrisme se définit comme une dilatation anormale de la paroi d'une artère.

​

Épidémiologie

La prévalence des AAA est de 3 à 7 % pour les hommes de plus de 65 ans,

Entre 75 et 84 ans, la prévalence est de l'ordre de 10 % chez l'homme et de 4-5 % chez la femme.

​

Le risque annuel de rupture d'un anévrisme de l'aorte sous-rénale dépend de son diamètre :

• Très faible (0,4 %/an) pour un diamètre inférieur à 40 mm.

• Il augmente de manière exponentielle 3 % à 50-59 mm et 15 % si > 60 mm.

 

Mécanisme

Une aorte abdominale de taille normale fait 2 cm de diamètre au niveau du tronc cœliaque et 1,8 cm au niveau des artères rénales. Un anévrisme de l'aorte est cliniquement significatif lorsqu'il fait plus de 4 cm de diamètre.

 

Les anévrismes de l'aorte abdominale représentent plus des trois-quarts des anévrismes de l'aorte d'origine athéromateuse.

La grande majorité des anévrismes de l'aorte abdominale débute juste sous les artères rénales et progresse vers la bifurcation iliaque (les artères iliaques peuvent être également englobées dans l'anévrisme). 2 à 5 % seulement des anévrismes de l'aorte abdominale siègent au niveau sus-rénal,

 

Les anévrismes se constituent dans une zone athéromateuse car la paroi de l'artère est fragilisée par la destruction des fibres élastiques de la média. Un anévrisme a tendance spontanément à augmenter de volume. L'hypertension artérielle favorise bien entendu le phénomène

​

​

Examen Clinique

​

SIGNES FONCTIONNELS

​

 

Dans la grande majorité des cas les anévrismes de l'aorte abdominale sont asymptomatiques et découverts de façon fortuite lors d'un examen systématique. Les signes fonctionnels traduisent en général une complication

​

 Douleur 

• Très inconstante.

• Douleur sourde, permanente, de siège épigastrique, à type de pesanteur, pouvant irradier dans les lombes ou vers l'hypogastre et les membres inférieurs.

• Elle n'a rien de spécifique ce d'autant qu'elle peut s'accompagner de manifestations digestives ou urinaires.

 

Autres signes

• Le patient vient consulter car il ressent les battements de l'anévrisme et/ou parce qu'il a palpé la masse anévrismale.

​

 

EXAMEN CLINIQUE

​

Palpation abdominale

Etape fondamentale du diagnostic lorsqu'elle retrouve :

 

• Une masse battante (synchrone au pouls) et expansive (c'est à dire écartant les doigts de la main qui la palpe à chaque systole),

• De siège épigastrique ou latéralisé à gauche (péri-ombilicale gauche)

• De volume variable.

• Si on peut introduire la main entre le pôle supérieur de l'anévrisme et les côtes, l'anévrisme est en général sous-rénal (Signe de De Bakey)

 

Ausculation de la masse

• Retrouve souffle systolique, qui est fréquent mais inconstant, au niveau de 1' anévrisme de l'aorte abdominale.

 

Le reste de l’examen

• Recherchera des signes de complications, et des signes d'autres localisations de l'athérome (palpation des pouls et auscultation des trajets artériels).

​

​

Examens Complémentaires

​

RADIOGRAPHIE DE L’ABDOMEN SANS PREPARATION

• Visualise rarement l'ombre directe de l'anévrisme.

• Elle recherche des calcifications de l'anévrisme (cliché de PROFIL surtout) dessinant les contour de l'anévrisme avec perte du parallélisme des parois (représente moins de 25% des anévrismes de l'aorte abdominale)

​

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE

Examen le plus simple et le plus fiable pour le diagnostic. Il permet dans la grande majorité des cas d'affirmer le diagnostic, de mesurer la taille de l'anévrisme, de préciser ses limites (pôle supérieur), la présence ou non d'une thrombose intra-sacculaire. Il permet également de surveiller la taille de l'anévrisme (examens réguliers) de façon atraumatique.

​

ANGIOSCANNER ABDOMINAL

Le scanner abdominal précise la taille, le pôle supérieur de l'anévrisme, il donne une meilleure définition du contenu (thrombose) et surtout visualise mieux le retentissement sur les organes de voisinage. Il est au mieux réalisé après injection intraveineuse de produit de contraste.

​

AUTRES EXAMENS

Certains examens peuvent être nécessaires pour préciser la compression des organes de voisinage :

 

• Transit oeso-gastro-duodénal et fibroscopie oeso-gastro-duodénale.

• Urographie intra-veineuse

​

​

Étiologies

​

Athérome

L’athérome est responsable des anévrismes dans 98 % des cas, il s'agit le plus souvent d'anévrismes fusiformes.

​

Autres

• Artérites inflammatoires : maladie de Takayasu (touchant surtout les femmes jeunes), maladie de Horton (touchant surtout les sujets âgées), maladie de Kawasaki(touchant surtout les enfants).

• Anévrismes infectieux : responsable en général d’anévrismes sacciformes

• Anévrismes congénitaux : maladie de Marfan, d'Ehlers- Danlos

• Dysplasie fibro-musculaire.

​

​

Complications

​

COMPRESSION DES ORGANES DE VOISINAGE

• Duodénale : douleurs, pesanteur épigastrique, vomissements post-prandiaux.

• Nerveuse : douleurs solaires, radiculalgies (sciatiques).

• Voies urinaires : coliques néphrétiques.

• Veineuses : œdèmes des membres inférieurs.

 

LA RUPTURE

Le risque de rupture est directement proportionnel à la taille de l'anévrisme :

• Anévrisme supérieur ou égal à 6 cm de diamètre = 50% de rupture à un an.

• Anévrisme inférieur à 6 cm de diamètre = 15 à 20% de rupture à un an.

 

 

EMBOLIES

La thrombose intra-sacculaire peut être responsable d'embolies artérielles distales :

• Soit tableau d'ischémie aiguë des membres inférieurs.

• Soit dégradation à bas bruit du lit artériel distal par micro-emboles répétés.

​

Traitements

​

Il est exclusivement chirurgical

​

TECHNIQUES

1- Mise à plat-greffe

Après clampage aortique et ouverture du sac anévrismal, une prothèse synthétique (DACRON) est mise en place, le sac anévrismal est refermé sur la prothèse, ce qui permet de l'isoler du reste du contenu de la cavité abdominale (sinon il existe un risque d érosion).

 

2- Résection

La résection de l’anévrisme est rarement possible sauf dans le cas des petits anévrismes de l’aorte sus-rénale.Elle nécessite une voie d'abord large, la mise en place d'une CEC pour protéger les artères digestives, rénales et médullaires qui doivent être réimplantées sur la prothèse.

 Cette technique lourde voit ses indications limitées par l'état général du patient.

 

3- Prothèses endovasculaire

La mise en place d'une prothèse

​

 

INDICATIONS

Elle est formelle dans les syndromes fissuraires et les ruptures.

 Dans les anévrismes asymptomatiques, l'indication dépend de la taille de l'anévrisme :

 

• Inférieur à 4 cm : Surveillance clinique et échographique régulière.

• Entre 4 et 5cm : Surveillance, intervention si l'anévrisme augmente de volume à deux examens successifs, en cas d'apparition de douleurs, même peu importantes.

• Supérieur à 5 cm : chirurgie systématique (sauf contre-indications générales) même si l'anévrisme est totalement asymptomatique.

 

Risque opératoire : Ils dépend des conditions de l'intervention :

• Intervention à froid sur un anévrisme asymptomatique = 2 - 5% de mortalité.

• En cas de rupture : mortalité = 50%

​